高通量血液透析对MHD患者血清β2-微球蛋白和甲状旁腺激素清除及对心血管保护疗效评价

赵洁，蒙军平，周一丹，惠东玲，李占亭
(空军军医大学唐都医院肾脏内科，陕西西安710038)

【摘 要】目的：探讨高通量血液透析法对维持性血液透析(MHD)患者血清β2-微球蛋白(β2-MG)和甲状旁腺激素(PTH)的清除及对心血管保护效果。方法：选择2016年1月至2017年12月期间已在空军军医大学唐都医院血透室接受传统低通量透析时间≥6个月治疗的100例MHD患者为研究对象，根据随机数表法分为观察组(n=48)和对照组(n=52)，对照组予传统低通量血液透析治疗，观察组予高通量血液透析治疗，疗程均为6个月。比较两组患者治疗前后的血清β2-MG、PTH水平，同时记录心血管不良事件的发生情况。结果：治疗后，观察组患者的血清β2-MG、PTH水平为(24.12±6.68)mg/L、(373.24±99.13)pg/mL，明显低于对照组的(39.42±12.52)mg/L、(428.53±102.47)pg/mL，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者心血管不良事件发生率为8.33%，明显低于对照组的19.23%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：高通量血液透析可以更有效地清除患者体内潴留的β2微球蛋白及甲状旁腺激素，且可以降低心血管不良事件的发生率。

【关键词】慢性肾脏病；终末期肾脏病；高通量血液透析；β2-微球蛋白；甲状旁腺激素；心血管疾病

[中图分类号]R459.5[文献标识码]A[文章编号]1003-6350(2018)23-3283-03

Evaluation of high flux hemodialysis on clearance of serum β2-microglobulin and parathyroid hormone and its cardiovascular protection in patients with maintenance hemodialysis.
ZHAO Jie,MENG Jun-ping,ZHOU Yi-dan,HUI Dong-ling,LI Zhan-ting.
Department of Nephrology,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi'an
710038,Shaanxi,CHINA

【Abstract】 Objective:To explore the effects of high flux hemodialysis on clearance of serum β2-microglobulin(β2-MG)and parathyroid hormone(PTH)and its cardiovascular protection in patients with maintenance hemodialysis(MHD).Methods:A total of 100 patients with MHD who had been treated with conventional low flux dialysis for more than 6 months in the Hemodialysis Room at Tangdu Hospital,the Affiliated Hospital of Fourth Military Medical University,from January 2016 to December 2017 were divided into observation group(n=48)and control group(n=52)according to the random number table method.The control group was treated with routine low-flux hemodialysis.The observation group was treated with high-flux hemodialysis;both for 6 months.The serum levels of β2-MG and PTH were compared before and after treatment in the two groups,and the occurrence of cardiovascular adverse events was recorded.Results:After treatment,the serum levels of β2-MG and PTH in the observation group were(24.12±6.68)mg/L and(373.24±99.13)pg/m L,respectively,which were significantly lower than(39.42±12.52)mg/L and (428.53±102.47)pg/mL in the control group,respectively,and the differences were statistically significant(P<0.05).The incidence of cardiovascular adverse events was 8.33% in the observation group,which was significantly lower than 19.23% in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:High flux hemodialysis can more effectively remove the retained β2-MG and PTH in patients,and can reduce the incidence of cardiovascular adverse events.

【Key words】 Chronic kidney disease;End-stage renal disease;High flux hemodialysis;β2-microglobulin;Parathyroid hormone;Cardiovascular disease

我国慢性肾脏病及终末期肾脏病的发病率近年来不断升高，接受维持性血液透析(maintenancehemodialysis，MHD)治疗的患者数量也呈现出逐年增加的趋势[1-2]。MHD是终末期肾脏病患者的有效治疗手段，但各种急慢性并发症严重影响MHD患者的长期存活率以及生活质量[3]。传统的低通量血液透析通过溶质弥散、超滤等作用对小分子毒素有较好的清除作用，起到清除代谢废物、水分以维持电解质、酸碱平衡等目的，但是其对中分子物质毒素清除不充分，这也被认为患者发生透析相关性淀粉样变、继发性甲状旁腺功能亢进等并发症的重要机制[4-5]。高通量血液透析所采用的透析器使用的是组织相容性好、孔径大、通透性高人工合成膜，可有效增加中大分子毒素的清除，目前该透析模式在临床上的应用也越来越广泛。因而本研究比较了低通量血液透与高通量血液透析对MHD患者血清β2-微球蛋白(β2-MG)和甲状旁腺激素(PTH)清除效果，以为MHD患者治疗方案的选择提供依据。

1  资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至2017年12月期间在空军军医大学唐都医院肾脏内科血透室治疗的100例MHD患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁，且在80岁以下；②稳定透析(低通量透析)时间≥6个月；③使用动静脉内瘘或长期透析导管等稳定的血管通路；④患者对本研究知情同意。排除标准：①脓毒症、急性胰腺炎等各种原因引起的急性肾损伤行血液透析治疗的患者；②近3个月内发生感染性疾病、严重心血管疾病、心功能不全、心肌炎以及合并活动性肝病、恶性肿瘤的患者；③合并严重继发性甲状旁腺功能亢进需要骨化三醇冲击治疗者，以及行甲状旁腺射频消融术、切除术(伴或不伴前臂种植)者。根据随机数表法将100例患者分为观察组(高通量组，n=48)与对照组(低通量组，n=52)，两组患者的性别、年龄等基础资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2透析方法采用德国费森尤斯4008s血液透析机，透析器均单次使用。其中观察组和对照组分别应用费森尤斯F60透析器[膜面积1.3m2，超滤系数kuf40mL/(h•mmHg)](1mmHg=0.133kPa)、F6透析器[膜面积1.3m2，超滤系数kuf5.5mL/(h•mmHg)]；透析用水为双级反渗超纯水，透析液Ca2+浓度为1.5mmol/L，流量为500mL/min，血流量对照组为200~300mL/min，观察组为300mL/min，低分子肝素抗凝(剂量个体化)；透析时间均为4h/次，3次/周，超滤量以达到干体质量为目标。两组患者疗程均为6个月。

1.3观察指标两组患者均在治疗前后，上机透析前抽取静脉血5mL，以3000r/min离心10min，分离保存血清于-20℃条件下冻存待测。采用放射免疫法测定血清β2-MG水平，采用化学发光法测定血清PTH水平，操作均严格按照试剂盒说明书要求的步骤进行。同时记录比较两组患者治疗过程中心血管不良事件发生情况，包括心力衰竭、心绞痛、心肌梗死，同时记录两组患者死亡情况。

1.4统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用x2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1两组患者治疗前后的血清β2-MG、PTH水平比较治疗前，两组患者的血清β2-MG、PTH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者的血清β2-MG、PTH水平明显降低，且低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；对照组患者治疗后的血清β2-MG、PTH水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组患者治疗期间的心血管不良事件发生率比较治疗期间，观察组患者共发生心血管不良事件4例，包括心力衰竭2例、心绞痛2例，心血管不良事件发生率为8.33%；对照组发生心血管不良事件10例，包括心力衰竭5例、心绞痛3例、心肌梗死2例，心血管不良事件发生率为19.23%，观察组患者心血管不良事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(x2=3.968，P<0.05)；观察组死亡1例(2.08%)，对照组死亡2例(3.85%)，两组患者死亡率比较差异无统计学意义(x2=0.220，P>0.05)。

3  讨论

随着我国社会经济水平的不断提高、医保制度的完善以及血液净化技术的不断进步，接受MHD治疗的患者数也在逐年增加。透析治疗的目标非常明确即更好的提高患者的长期生存率和改善患者的生活质量[6-7]。但是随着MHD患者治疗时间的延长，一些远期并发症如肾性贫血、肾性骨病、心血管疾病以及透析相关淀粉样变性(DRA)、继发性甲状旁腺功能亢进等可严重影响患者的健康及生存时间。继发性甲状旁腺功能亢进是MHD患者最常见的慢性并发症之一，高浓度的PTH是慢性肾病-矿物质和骨代谢紊乱的重要表现，不仅仅可以增强破骨细胞活性及骨吸收，还可以引起血管及软组织、心肌钙化、钙化防御及神经功能紊乱[8-9]；同时PTH还可以引起B淋巴细胞和中性粒细胞的功能下降，造成机体抵抗力降低；再次，PTH还对红细胞的生成起到抑制作用，使患者的肾性贫血进一步加重[10]。透析相关性淀粉样变也是困扰MHD患者的常见并发症，主要表现为滑膜、韧带等骨关节组织的淀粉样沉积，症状包括管综合征、囊性骨损害以及慢性疼痛、破坏性骨关节炎，且目前尚缺乏特异性的治疗方法。β2-MG分子量为11800，其主要通过肾脏进行排泄，一旦发生肾衰竭，则显著影响β2-MG的正常排泄，加之酸中毒、微炎症反应等促进了β2-MG的合成或释放，使MHD患者体内β2-MG的蓄积严重，可达到健康人群的40~60倍[11-12]。β2-MG的蓄积是引起DRA最重要的原因，有报道显示DRA在血液透析治疗5年后逐渐增多，10年后MHD患者的DRA患病率达60%~100%[13]，因而β2-MG成为影响透析患者生活质量和预后的重要因素。

传统的低通量血液透析清除的仅仅是小分子量的水溶性毒素物质，以肌酐和尿素氮为代表，且评价透析充分性的指标也是尿素清除率(Kt/V)。但是接受MHD治疗的终末期肾病患者其体内潴留的尿毒症毒素尚包括各种成分复杂的中分子(如β2-MG、甲状旁腺素、瘦素等)、大分子毒素(如氨甲酰化蛋白质或多肽、补体D因子以及晚期糖基化终产物修饰的蛋白质等)，这些均是不能被常规血液透析所清除的。因而，近年来临床上越来越注重对中分子物质清除效果的研究。高通量血液透析是传统血液透析技术的重要改进，使用膜超滤系数≥20mL/(h•mmHg)的透析器进行透析治疗[14]。该技术的优点在于透析膜具有以下优势：生物相容性好、超滤系数大、筛孔大、通透性高，此外该人工合成膜尚对溶质具有较强的吸附力。因而高通量血液透析在保证弥散作用以充分清除小分子毒素的同时，还可通过对中、大分子毒素的"对流"和"吸附"原理进行有效的清除[15]。高通量血液透析也被欧洲最佳透析实践指南所推荐[16]。另一方面，高通量血液透析对透析用水提出了更高的要求，其使用的超纯透析用水与无致热原透析液可使MHD患者的微炎症状态明显减轻，从而也使炎症细胞减少产生β2-MG。β2-MG是影响MHD患者长期生存的重要因素，HEMO研究提示应用高通量血液透析治疗，不仅可以有效降低血清β2-MG水平，还可以使患者的死亡率降低[17]。本研究发现治疗后，观察组患者血清β2-MG、PTH水平明显降低，且低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两者治疗后差值在观察组均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而对照组治疗后血清β2-MG、PTH水平无明显变化(P>0.05)。证实了高通量血液透析可以明显清除β2-MG及PTH，且由于有效清除了以两者为代表的中分子毒素，也降低了心血管不良事件的发生率。

综上所述，高通量血液透析可以更有效地清除患者体内潴留的β2微球蛋白及甲状旁腺激素，从而可以降低心血管不良事件的发生率，值得临床推广应用。

参考文献

[1]李六生，赵鸿飞，陈飞，等.维持性血液透析患者死亡原因临床分析[J].中华全科医学，2012，10(3)：347-348.

[2]李静，李荣山.2010-2011年山西省新进入血液透析患者的流行病学调查[J].中华肾脏病杂志，2013，29(1)：6-10.

[3]黄春霞，许宝珠，林花兰，等.维持性血液透析患者生活质量及危险因素分析[J].海南医学，2017，28(21)：3543-3544.

[4]卜彦屏，吴甫民.血液透析患者血清钙磷甲状旁腺激素达标状况及与死亡的关系[J].中国血液净化，2014，13(8)：604-608.

[5]OkunoS，IshimuraE，KohnoK，etal.Serumβ2-microglobulinlevelisasignificantpredictorofmortalityinmaintenancehaemodialysispatients[J].NephrolDialTransplant，2009，24(2)：571-577.

[6]胡伟，谭亚莉，田利钺，等.维持性血液透析患者生存质量现状调查及影响因素分析[J].临床内科杂志，2013，30(2)：120-122.

[7]金励前，胡媛媛，丁晓凯.血液透析对终末期肾病患者生存质量的影响[J].中国医师进修杂志，2014，37(1)：56-58.

[8]程小丽.骨化三醇冲击疗法治疗继发性甲状旁腺功能亢进30例疗效观察[J].海南医学，2012，23(16)：64-65

[9]王茜，沈红.慢性肾衰竭维持性血液透析患者血清甲状旁腺激素与机体营养的关系[J].中国慢性病预防与控制，2015，23(5)：393-394.

[10]宋素珍，闵群燕，胡永玮.不同甲状旁腺激素水平对维持性血液透析患者心肌损伤的影响[J].国际移植与血液净化杂志，2012，10(5)：30-32.

[11]张霞，李博，保莉，等.β2-微球蛋白、胱抑素C检测在血液透析患者中的临床意义[J].宁夏医学杂志，2016，38(3)：257-259.

[12]苏军，隋桂琴，李浩，等.维持性血液透析患者血清β2微球蛋白与左心室结构和功能的关系[J].临床肾脏病杂志，2017，17(10)：610-613.

[13]倪丽.透析相关性淀粉样变诊治进展[J].国际泌尿系统杂志，2008，28(2)：253-257.

[14]李德谦.高通量血液透析有效清除透析患者瘦素与改善营养状态和贫血[J].国际移植与血液净化杂志，2015，13(4)：13-16.

[15]张颖莹，李晓珺，刘峰，等.高通量血液透析对维持性血透患者预后影响的meta分析[J].上海交通大学学报(医学版)，2014，34(6)：836-841，858.

[16] Tattersall J,Canaud B,Heimburger O,et al.High-flux or low-flux dialysis:a position statement following publication of the membrane permeability outcome study [J].Nephrol Dial Transplant,2010,25(4):1230-1232.

[17] Cheung AK,Rocco MV,Yan G,et al.Serum beta-2 microglobulinlevels predict mortality in dialysis patients:results of the HEMO study [J].J Am Soc Nephrol,2006,17(2):546-555.

(海南医学2018年12月第29卷第23期)

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