老年缺血性脑血管疾病介入血管支架成型术与药物保守治疗短长期疗效及可能产生并发症对比

奚宁宁

(黑龙江省康复医院，黑龙江哈尔滨150086)

【摘 要】目的：探讨老年缺血性脑血管疾病介入血管支架成型术与药物保守治疗短期、长期疗效及可能产生并发症差异。方法：选取2015年4月~2017年1月本院收治的107例缺血性脑血管老年患者作为研究对象，根据患者治疗方案不同分为A组(介入血管支架成型术，38例)和B组(药物保守治疗，69例)，比较两组患者治疗3、12个月病变血管血流值、神经功能缺损情况、脑血管不良事件发生率及介入手术治疗并发症发生率。结果：治疗前，两组患者各病变血管收缩期峰值流速(Vs)比较差异无统计学意义；治疗3个月、治疗12个月A组各病变血管Vs均低于B组，且低于A组治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；B组治疗前、治疗3个月及治疗12个月各病变血管Vs比较差异无统计学意义。治疗前，两组患者NIHSS评分比较差异无统计学意义；治疗3个月、治疗12个月A组NIHSS评分均低于B组，且A组治疗12个月NIHSS评分显著低于治疗3个月，差异有统计学意义(P<0.05)；B组治疗前、治疗3个月、治疗12个月NIHSS评分比较差异无统计学意义。治疗和随访12个月，A组脑血管不良事件发生率显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者中围手术期共发生4例(12.12%)相关并发症。结论：介入血管支架成型术在老年缺血性脑血管疾病中治疗，相对保守药物治疗具有更显著短期、长期疗效，且治疗安全性较高。

【关键词】老年；缺血性脑血管病；介入；支架成型术；药物；疗效

Comparison of Short-Term,Long-Term Efficacy and Possible Complications in Elderly
 Ischemic Cerebrovascular Diseases with Interventional Vascular
 Stenting and Drug Conservative Treatment
Xi Ningning
(Heilongjiang Rehabilitation Hospital,Ha Erbin,Heilongjiang,150086,China)

【Abstract】 Objective:To investigate the short-term and long-term effects of interventional stenting and conservative treatment for elderly patients with ischemic cerebrovascular disease,and the possible complications.Methods:Select 107 case of ischemic cerebrovascular elderly patients in our hospital during April,2015 to January,2017 as studying object,divided into group A(interventional vascular stenting,38 cases)and group B(pharmaceutical conservative treatment,69 cases)according to the patient's treatment protocol.The blood vessel blood flow and neurological deficits were compared between the two groups of patients treated for 3 months and 12 months.The incidence of cerebrovascular adverse events and the incidence of complications after interventional surgery.Results:Before treatment,there was no statistically significant difference in peak systolic velocity(Vs)between the two groups.In the 3 months of treatment and 12 months of treatment,the Vs of all lesions in group A was lower than that in group B,and was lower than that of group A before treatment,the difference was statistically significant(P<0.05).There was no significant change in Vs of all lesions before treatment,3 months of treatment and 12 months of treatment in group B,comparative differences were not statistically significant .Before the treatment,the NIHSS scores of the two groups were not statistically significant.The NIHSS scores of the two groups were lower than those of the group B in the three months of treatment and December of treatment,and the NIHSS scores of the group A were significantly lower than those of the treatment three months in December,the difference was statistically significant(P<0.05);There was no significant change in NIHSS scores before,during and after treatment in group B,comparative differences were not statistically significant.After treatment and follow-up for 12 months,the incidence of cerebral vascular adverse events in group A was significantly lower than that in group B,the difference was statistically significant(P<0.05).In group A,there were 4 cases(12.12%)in the perioperative period.Conclusion:The treatment of interventional vascular stenting in elderly patients with ischemic cerebrovascular disease has a more significant short-term and long-term efficacy with relatively conservative drug treatment and higher treatment safety.

【Key word】 Elderly;Ischemic cerebrovascular disease;Intervention;Stent molding;Drug;Efficacy

缺血性脑血管疾病为神经内科常见病、多发病，主要包括脑梗死(Cerebralinfarction，CI)和短暂性脑缺血发作(Transientischemicattack，TIA)，随着生活水平提高、生活方式改变及我国人口老龄化，发病率呈逐年上升趋势，临床病死率仅次于心血管疾病和肿瘤，为危及人们生命、健康三大疾病之一[1]。脑动脉狭窄为导致缺血性脑血管疾病主要病因，人体颅脑耗氧量占全身耗氧量20%~30%，且无能量储备功能，脑动脉血管为脑组织能量全部来源，脑血管狭窄、栓塞后引起颅脑组织急剧缺血、缺氧，导致脑组织和神经功能损伤。消除脑血管狭窄、改善脑组织血液循环为临床中治疗缺血性脑血管疾病，改善患者预后关键，目前临床中主要治疗方法包括药物、外科及介入治疗。介入治疗为近年临床中广泛开展微创手术，在心脑血管疾病诊断和治疗中具有重要应用价值，相对药物治疗能直接消除狭窄，相对外科手术治疗能显著降低创伤，改善患者预后[2]。但临床中针对介入血管支架成型术在老年缺血性脑血管疾病患者中治疗效果、并发症等报道不一，因此，作者将介入血管成型术治疗老年缺血性脑血管疾病患者和药物保守治疗患者进行短期和长期对比分析，现报道如下。

1  资料与方法

1.1临床资料选取2015年4月~2017年1月本院收治107例缺血性脑血管老年患者作为研究对象，根据患者治疗方案不同分为A组(38例)和B组(69例)。A组患者治疗和随访12个月期间，退出2例，失访3例，有效研究33例；B组患者治疗和随访12个月期间，退出3例，失访3例，有效研究63例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1、2。

1.2纳入及排除标准纳入标准：①患者经脑血管造影，诊断均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[3]，明确诊断为缺血性脑血管疾病，并明确病变血管；②患者均为单支血管病变；③支架成型术指征：有症状者血管狭窄＞50%；有症状者血管狭窄<50%，但狭窄血管中内膜撕裂、溃疡形成、夹层形成或造影剂滞留者；无症状者血管狭窄＞70%[4]；④患者均有介入血管支架成型术和药物保守治疗指征，医师向患者及家属详细讲解和建议后，由患者及家属决定治疗方案；⑤患者均在医师告知下自愿配合完成治疗和研究。排除标准：①近3个月内有颅脑出血者，近1个月有外科手术计划者，近2周有新发脑梗死或心肌梗死者；②对阿司匹林、氯吡格雷、肝素、造影剂使用禁忌或过敏者；③合并有动静脉瘘、动脉瘤、动静脉畸形者；④动脉迂曲、硬化严重等不能完成脑血管造影、介入血管支架成型术者；⑤病变脑血管完全闭塞者；⑥颅脑肿瘤，卒中后严重致残者；⑦治疗和随访期间退出或失访者。

1.3方法B组实施药物保守治疗：给予阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)每次300mg，每天1次，顿服；氯吡格雷(SanofiWinthropIndustrie，国药准字J20130083)每次75mg，每天1次，口服；阿托伐汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407)每次20mg，每晚1次，口服。连续服用6月后改阿司匹林次100mg，每天1次，口服维持治疗。介入血管支架成型术：A组实施介入血管支架成型术：积极完善术前备，包括心肺功能、肝肾功能、凝血功能检查。术前3天给予阿司匹林每次300mg，每天1次，顿服；氯吡格雷每次75mg，每天1次，口服。介入支架植入术：股动脉穿刺，导丝沿着血管进入椎动脉、颈内动脉，分别在椎动脉和颈内动脉置入6F和8F动脉鞘，全身肝素化，推注造影剂在X线下显影病变动脉血管，同时明确狭窄部位、程度、侧支循环情况，拟定支架置入型号、数量，选定适宜支架，并计算支架扩张程度。在导丝引导下，将6F或8F导引导管置入病变血管近心端，沿着导丝插入微导丝穿过病变血管病灶，沿微导丝插入球囊扩张导管，在病变血管狭窄处适当扩张，后将支架放置于病变血管狭窄处。在造影剂显影下，再次观察支架释放后病变血管狭窄扩张程度，及颅内各个血管支段血供恢复情况，无异常后结束手术。术后密切监测患者生命体征，控制血压100~120/70~80mmHg间，2~4h拔出动脉鞘后加压压迫30min后加压包扎，严格平卧休息24h，加强对肾功能、电解质、凝血功能监测。术后药物治疗方法、剂量同药物保守治疗患者。

1.4观察指标①病变血管血流情况：治疗前、治疗后3个月及治疗后12个月，采用颈部血管超声及经颅多普勒超声检查病变血管Vs；②神经功能缺损情况：治疗前、治疗后3个月及治疗后12个月，采用神经功能缺损评分量表(NIHSS)评定，从15个神经功能检查量表中选取3个有意义项目组成评定量表，同时增加足底反射、瞳孔反射和感觉机能，得分越高表示神经功能缺损越重[5]；③脑血管不良事件：治疗和随访12个月期间，统计并比较两组患者CI、TIA发生情况；④介入手术并发症：对行介入血管支架成型术患者可能产生并发症进行统计分析，如血压下降、心率过缓、脑血管痉挛、术后再狭窄、支架移位、再灌注损伤、穿刺部位血肿、斑块脱落急性脑栓塞等。

1.5统计学方法本研究数据均用SPSS18.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数(n)表示，计数资料组间率(%)的比较采用c2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1两组患者病变血管血流情况比较治疗前，两组患者各病变血管Vs比较差异无统计学意义；治疗3个月、治疗12个月A组各病变血管Vs均低于B组，且低于A组治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；B组治疗前、治疗3个月及治疗12个月各病变血管Vs比较差异无统计学意义，见表3。

2.2两组患者神经功能缺损情况比较治疗前，两组患者NIHSS评分比较差异无统计学意义；治疗3个月、治疗12个月A组NIHSS评分均低于B组，且A组治疗12个月NIHSS评分显著低于治疗3个月(P<0.05)；B组治疗前、治疗3个月、治疗12个月NIHSS评分比较差异均无统计学意义，见表4。

2.3两组患者脑血管不良事件比较治疗和随访12个月，A组脑血管不良事件发生率显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.4介入脑血管支架成型术并发症A组33例患者中围手术期共发生4例(12.12%)相关并发症，其中2例(6.06%)脑血管痉挛，1例(3.03%)血压下降，1例(3.03%)术后再狭窄。

3  讨论

缺血性脑血管疾病为临床中常见脑血管性疾病，各种病因、原因引起脑血管狭窄、堵塞均能缺血性脑血管疾病发生，其中最常见病因为脑动脉狭窄，约占90%以上[6]。动脉粥样硬化为引起动脉狭窄重要病因，其发生病机包括灌注失代偿、斑块破裂和出血、狭窄部位远端动脉栓塞、狭窄部位直接闭塞等[7]。缺血性脑血管疾病以缺血、缺氧为主要临床表现，根据缺血、缺氧部位和程度不同其临床表现和神经功能缺损程度不尽相同，改善狭窄脑动脉，恢复颅脑正常血供和氧供，为改善患者症状，减低神经功能损伤，改善患者预后关键[8]。目前，临床中治疗缺血性脑血管疾病方法包括药物保守治疗、外科手术治疗及介入治疗。动脉粥样硬化发生危险因素较多，包括：年龄、遗传、高脂血症及血管内皮氧化、应激和损伤等，临床药物保守治疗缺血性脑血管疾病给予抗栓、他汀类药物，以稳定血管斑块、延缓血栓进一步形成、破裂和脱落，降低脑血管不良事件发生危险因素[9]。阿司匹林、氯吡格雷为临床中常用抗凝、抗血栓药物，阿托伐他汀为常用调节血脂药物，同时具有抗血管氧化作用，为缺血性脑血管疾病常用治疗药物。但临床研究指出，阿司匹林在缺血性脑血管疾病中长期治疗仅能降低脑卒中25%脑卒中发生，而氯吡格雷仅能降低33%脑卒中发生率[10]。因此，药物保守治疗存在较高局限性。外科手术治疗具有创伤大、并发症多、适应证严等特点，难以在临床中广泛开展应用。随着介入手术在临床中广泛开展，介入手术在脑血管病变诊断和治疗具有显著临床疗效，在局部麻醉下即可完成手术，具有创伤小、疗效显著等优点。临床统计指出，颈动脉经皮血管支架成型术具有98%治疗成功率[11]。Baron等[12]报道，在有临床症状椎基底动脉狭窄患者中行介入血管支架成型术，获得100%手术成功率，术后血管狭窄程度改善约70%，围手术期神经系统并发症发生导致死亡率为4.8%。但另有学者指出，介入血管支架成型术可引起相关手术并发症，其治疗效果和治疗性价比获得性受到一定影响[13]。老年人群为缺血性脑血管疾病发生主要人群，介入血管成型术在老年缺血性脑血管疾病患者中治疗短期、长期疗效及可能产生并发症临床报道不一，存在较大争议[14]。本研究将经介入血管成型术和药物保守治疗老年缺血性脑血管疾病患者进行对比研究，得出介入血管成型术能显著改善病变动脉血管狭窄，恢复正常血供，并可获得长期效益，而系统性药物保守治疗并不能改善血管狭窄，但其能延缓血管进一步狭窄发生。介入血管成型术治疗目的在于快速改善血管狭窄，恢复颅脑组织正常血氧供应，降低颅脑因缺血、缺氧发生急慢性损伤，相对药物治疗具有独特优势。胡薇薇等[15]指出，缺血性脑血管疾病患者临床治疗应以恢复正常颅脑血供，降低神经功能损伤，预防脑血管不良事件发生为目的。脑血管介入血管成型术通过放置支架直接扩张病变血管狭窄部位，恢复颅脑组织正常血供，减轻脑组织因持续性缺血、缺氧而发生氧化反应、神经功能，相对药物保守治疗可显著降低患者神经功能缺损程度。通过本研究数据同样得出，介入血管支架成型术在老年缺血性脑血管疾病患者短期、长期治疗中，能持续性改善神经功能，而药物保守治疗对神经功能缺损无明显改善。研究指出，动物和人类大脑具有重塑能力，其中枢神经、周围神经损伤后均有重塑功能，介入支架成形术直接狭窄血管正常血供，为损伤颅脑组织和神经重塑提供良好条件，可减少神经元继发性损伤，促进损伤区域血管新生，因而对患者神经功能恢复有显著促进作用[16]。本研究在患者治疗和随访12个月期间，介入治疗患者脑血管不良事件发生率显著低于药物保守治疗患者(P<0.05)。Shemirani等[17]在缺血性脑血管疾病患者中同样采用介入血管支架成型术治疗，显著降低患者脑卒中发生率。介入血管成型术为有创性操作，可引起相关并发症发生，影响治疗效果和安全性，本研究33例采用介入支架成型术患者分别出现脑血管痉挛、血压下降、术后再狭窄并发症共4例，并未对治疗效果和安全性造成严重影响。

综上所述,介入血管支架成型术在老年缺血性脑血管疾病患者中治疗,相对药物保守治疗可显著改善颅脑血供、神经功能,降低脑血管不良事件发生率,具有短期和长期显著疗效和较高治疗安全性。

参考文献

[1]Brundel M,Kwa VI,Bouvy WH,et al.Cerebral microbleeds are not associated with long-term cognitive outcome in patients with transient ischemic attack or minor stroke[J].Cerebrovascular Diseases,2014,37(3):195-202.

[2]Wang HH,Hung SY,Sung JM,et al.Risk of Stroke in Long-term Dialysis Patients Compared With the General Population[J].American Journal of Kidney Diseases,2014,63(4):604-611.

[3]高峰,徐安定.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015[J].中国卒中杂志,2015,10(7):590-606.

[4]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组等.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015[J].中华神经科杂志,2015,48(10):830-837.

[5]陆吕平,张国庆,顾伯林,等.中西医结合治疗对缺血性脑卒中老年患者的BARTHEL指数评分、神经功能缺损评分及血液流变学的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(1):83-85.

[6]Bunevicius A,Kazlauskas H,Raskauskiene N,et al.Ischemic stroke functional outcomes are independently associated with C-reactive protein concentrations and cognitive outcomes with triiodothyronine concentrations: a pilot study[J].Endocrine,2014,45(2):213-220.

[7]Yamashiro K,Tanaka R,Okuma Y,et al.Associations of durations of antiplatelet use and vascular risk factors with the presence of cerebral microbleeds.[J].Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases,2014,23(3):433.

[8]吕晓培,滕振杰,袁帅,等.缺血性脑血管病微出血与白质病变的相关性研究[J].中华行为医学与脑科学杂志,2017,26(11):999-1002.

[9]郑杨睿,武琛,张晖,等.合并缺血性脑血管病的颅内未破裂动脉瘤外科治疗体会[J].中华医学杂志,2017,97(35):2779-2782.

[10]中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组 .缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识[J].中华医学杂志,2015,95(11):803-809.

[11]武剑,赵璟妍,黄镪,等.中国缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄分布与危险因素的荟萃分析[J].中华医学杂志,2015,95(29):2396-2402.

[12]Baron JC,Yamauchi H,Fujioka M,et al.Selective neuronal loss in ischemic stroke and cerebrovascular disease[J].Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism Official Journal of the International Society of Cerebral Blood Flow & Metabolism,2014,34(1):2.

[13]高智玉,王雯,王维宝,等.缺血性脑血管病与冠心病的相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(12):1279-1281.

[14]吴勤奋,殷捷,叶翔,等.改良血运重建术治疗缺血性脑血管病回顾性分析(附五例报道)[J].中华神经医学杂志,2017,16(2):179-182.

[15]胡薇薇,杨巧莲,刘文生,等.老年高危非致残性缺血性脑血管病患者复发的临床特点分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2017,19(8):843-845.

[16]Baizabal-Carvallo JF,Alonso-Juarez M,Samson Y.Clinical deterioration following middle cerebral artery hemodynamic changes after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J].Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases,2014,23(2): 254-258.

[17]Shemirani AH,Antalfi B,Pongrácz E,et al.Factor XIII-A subunit Val34Leu polymorphism in fatal atherothrombotic ischemic stroke[J].Blood Coagulation& Fibrinolysis An International Journal in Haemostasis & Thrombosis,2014,25(4):364-368.
(当代医学2018年9月第24卷第26期总第505期)

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