单硝酸异山梨酯注射液联合舒血宁治疗急性心肌梗死合并急性左心衰疗效分析

秦林燕陈淼(首都医科大学附属北京友谊医院急诊科北京100050)

【摘要】目的探讨单硝酸异山梨酯注射液联合舒血宁治疗急性心肌梗死(AMI)合并急性左心衰患者的效果。方法前瞻性选取2014年3月至2017年8月首都医科大学附属北京友谊医院收治的82例AMI合并急性左心衰患者，按照随机数字表法分为两组，每组各41例。观察组采用单硝酸异山梨酯注射液、舒血宁联合治疗，对照组采用单硝酸异山梨酯注射液治疗。两组患者均给予吸氧、抗血小板聚集、拮抗心脏内分泌、调脂、抗凝、防止心脏重构、利尿等基础治疗。治疗3周后，比较两组患者的治疗效果、心功能及呼吸衰竭改善情况、影像学结果［左心室高峰充盈率(LVPFＲ)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)］及用药安全性，并检测比较治疗前后两组心衰标志物［肌酸激酶(CK)、N端－前脑利钠肽(NT－proBNP)、内皮素－1(ET－1)］及病情相关因子［血浆超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、肿瘤坏死因子(TNF－α)、白细胞介素6(IL－6)］水平变化。结果观察组患者肺部啰音、呼吸困难及胸痛、心功能Killip分级改善效果优于对照组，总有效率为82.93%，高于对照组的63.41%(P＜0.05)；治疗后两组平均动脉压、心率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，而与治疗前相比，两组心率明显降低(P＜0.05)，平均动脉压无明显变化(P＞0.05)；治疗后观察组LVPFＲ、LVEDD、LVEF改善幅度大于对照组(P＜0.05)；治疗后观察组CK(234.20±24.85)U/L、NT－proBNP(527.91±38.44)ng/L、ET－1(16.54±2.86)ng/L、MDA(5.02±0.85)nmol/L、TNF－α(30.28±3.18)ng/L、IL－6(201.48±21.02)ng/L低于对照组CK(287.47±28.66)U/L、NT－proBNP(859.24±63.47)ng/L、ET－1(21.69±3.47)ng/L、MDA(7.49±1.57)nmol/L、TNF－α(42.26±2.47)ng/L、IL－6(275.36±32.18)ng/L(P＜0.05)，SOD(261.78±14.44)nU/L高于对照组(210.54±12.83)nU/L(P＜0.05)；两组患者恶心呕吐(2.44%vs.2.44%)、头晕头痛(2.44%vs.7.32%)、心源性休克(0.00%vs.2.44%)、乏力(4.88%vs.2.44%)等发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论单硝酸异山梨酯注射液联合舒血宁治疗AMI合并急性左心衰患者在影像学、症状体征、心衰标志物、心功能等方面均具有显著改善效果，且能有效改善机体氧化应激状态，不影响患者血压，安全性较高。

【关键词】急性心肌梗死急性左心衰单硝酸异山梨酯注射液舒血宁心功能心衰标志物呼吸衰竭

Study on the efficacy of isosorbide mononitrate injection combined with Shuxuening injection in treatment of patients with acute myocardial infarction associated with acute left heart failure.
QIN Lin － yan，CHEN Miao.Department of Emergency，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China.

【Abstract】 Objective To explore the efficacy of isosorbide mononitrate injection combined with Shuxuening injection in treatment of patients with acute myocardial infarction(AMI) associated with acute left heart failure.Methods A total of 82 patients with AMI associated with acute left heart failure in this hospital during March 2014 to August 2017 were prospectively selected for this study ，they were divided into two groups according to random number table method，41 cases in each group.Patients in control group were treated with isosorbide mononitrate injec-
tion，and patients in observation group were treated with isosorbide mononitrate injection and Shuxuening injection.Patients in these two groups were given with oxygen inhalation，anti － platelet aggregation，antagonizing cardiac endocrine，lipid regulation，anticoagulation，prevention of cardiac remodeling，diuresis and other basic treatment.After treatment for 3 weeks，the effect of treatment，improvements of cardiac function and respiratory failure，imaging results［left ventricular peak filling rate (LVPFＲ)，left ventricular end diastolic diameter (LVEDD)，left ventricular ejection fraction (LVEF)］and the safety of drug administration were compared between these two groups.The changes in levels of markers of heart failure［creatine kinase (CK)，N Terminal － natriuretic peptide (NT － proBNP)，endothelin －1 (ET －1)］，and related factors of the disease ［plasma superoxide dismutase (SOD)，malondialdehyde (MDA)，tumor necrosis factor － alpha (TNF － α) and interleukin 6 (IL － 6)］were detected and compared between these 2 groups before and after treatment.Ｒesults The improvement of pulmonary rales，dyspnea，chest pain and Killip classification of cardiac function in patieents of observation group were better than those of patients in control group，and the total effective
rate (82.93%) was higher than that of control group (63.41) ( P ＜0.05).After treatment，there was no significant difference in mean arterial pressure and heart rate between these two groups ( P ＞0.05)，while in comparison with those before treatment，the heart rate in patients of these two groups had been significantly decreased ( P ＜0.05)，and there was no significant change in mean arterial pressure ( P ＞0.05).After treatment，the ranges of improvement in LVPFＲ，LVEDD and LVEF in patients of observation group were larger than those of patients in control group ( P ＜0.05).After treatment，the levels of CK (234.20 ±24.85) U/L，NT － proBNP (527.91 ±38.44) ng/L，ET －1 (16.54 ±2.86) ng/L，MDA (5.02 ±0.85) nmol/L，TNF － α (30.28 ±3.18) ng/L，and IL －6 (201.48 ±21.02) ng/L in observation group were lower than those of control group.CK (287.47 ±28.66) U/L，NT － proBNP (859.24 ±63.47) ng/L，ET －1 (21.69 ±3.47) ng/L，MDA (7.49 ±1.57) nmol/L，TNF － α (42.26 ±2.47) ng/L，and IL －6 (275.36 ±32.18) ng/L ( P ＜0.05)，and SOD (261.78 ±14.44) nU/L was higher than that in control group (210.54 ±12.83) nU/L ( P ＜0.05).There was insignificant difference in incidence rates of nausea and vomiting (2.44% vs.2.44%)，dizziness and headache (2.44% vs.7.32%)，cardiogenic shock (0.00% vs.2.44%)，fatigue (4.88% vs.2.44%) and other adverse reactions between these two groups ( P ＞0.05).Conclusion The combination of isosorbide mononitrate injection and Shuxuening injection in treatment of AMI with acute left heart failure has significant effect in improvement of imaging，symptoms，signs and markers of heart failure.
And it can effectively improve the state of oxidative stress without any influence on blood pressure.Besides，it has high safety.

【Key words】 Acute myocardial infarction; Acute left heart failure; Isosorbide Mononitrate Injection; Shuxuening; Heart function; Markers of heart failure; Ｒespiratory failure

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)为心血管科急症之一，急性左心衰为其常见并发症，发病率为20%～48%［1，2］。AMI合并急性左心衰在老年患者中的发病率相对较高，患者不仅心肌严重受损，且存在较为明显的心室重塑现象，病情危重、进展快，具有较高致残率、致死率［3］。因此如何有效治疗，改善患者预后，降低病死率，是临床面临的主要问题。近年来，随着临床对疾病机制的深入研究，在药物化学结构、给药途径、药理机制等因素合理选择方面已取得了重大突破。其中硝酸酯具有松弛血管平滑肌、减少静脉回流、降低心脏前负荷等作用，已在老年AMI临床治疗中取得一定效果，并得到了临床医师和患者的一致认可［4］。舒血宁具有抗氧化、抗血小板聚集、清除自由基、预防血栓形成、改善心肌缺血等作用，对于冠心病、心绞痛等疾病具有显著效果［5］。单硝酸异山梨酯注射液联合舒血宁临床多用于治疗冠心病、心绞痛，而对于治疗AMI合并急性左心衰效果如何，临床尚缺乏循证数据［6］。基于此，本研究探讨单硝酸异山梨酯注射液联合舒血宁治疗AMI合并急性左心衰的效果。现报道如下。

1  资料与方法

1.1一般资料前瞻性选取2014年3月至2017年8月我院收治的82例AMI合并急性左心衰患者。纳入标准：①经心肌酶谱、心电图以及肌钙蛋白检查证实为AMI患者；②伴有左心衰竭；③心功能Killip分级为II～Ⅲ级。排除标准：①心源性休克、血容量不足、药物过敏以及严重肝肾功能异常患者；②存在脑出血、严重低血压、贫血等硝酸酯及舒血宁药物禁忌者；③糖尿病患者。按照随机数字表法将患者分为两组，每组各41例。两组患者既往治疗情况、既往病史、家族疾病史、吸烟饮酒、呼吸衰竭、心功能分级、年龄、血压、心率、心肌梗死部位、性别构成比等资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。两组患者均知情并签署同意书，本研究经我院伦理委员会批准同意。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组患者均给予吸氧、抗血小板聚集、拮抗心脏内分泌、调脂、抗凝、防止心脏重构、利尿等基础治疗。对照组采用单硝酸异山梨酯注射液(宜昌三峡制药有限公司)治疗，20mg/d，静脉滴注。观察组采用单硝酸异山梨酯注射液、舒血宁注射液(山西太原药业有限公司)联合治疗，单硝酸异山梨酯注射液用药剂量同对照组，舒血宁注射液20ml+5%葡萄糖注射液(250ml)，静脉滴注，1次/d。两组均连续治疗3周。

1.2.2心衰标志物及相关因子检测方法①取空腹静脉血5ml，采用酶联免疫吸附实验(ELISA)检测肿瘤坏死因子α(TNF－α)、白细胞介素6(IL－6)，试剂盒由晶美生物工程公司提供；采用比色法检测血浆超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)，试剂盒由南京建成生物工程有限公司提供；②采用ELISA检测心衰标志物［肌酸激酶(CK)、N端－前脑利钠肽(NT－proBNP)、内皮素－1(ET－1)］，试剂盒分别由深圳子科生物科技有限公司、上海容创生物技术有限公司、上海乔羽生物科技有限公司提供。

1.3疗效评估①比较两组患者的肺部啰音、呼吸困难及胸痛、心功能Killip分级改善效果，分为明显改善(症状体征基本消失或Killip分级改善至I级)、改善(症状体征较治疗前明显减轻或Killip分级改善1级，但未达到I级)、无效(改善不明显或病情加重)。改善率=(显著改善+改善)/总例数×100%。②疗效：根据患者症状体征及心功能改善对疗效进行分级，显效：治疗后，患者心肌收缩力基本恢复，肺部啰音、呼吸困难、胸痛等症状体征基本消失，心功能明显改善；有效：治疗后，患者心肌收缩力较治疗前明显改善，肺部啰音、呼吸困难、胸痛等症状体征均明显减轻，心功能改善；无效：治疗后患者心肌收缩力恢复不明显，肺部啰音、呼吸困难、胸痛等症状体征有轻微改善或者加重，病情无好转迹象。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4观察指标①治疗效果；②肺部啰音、呼吸困难及胸痛、心功能Killip分级改善效果；③治疗后采用欧姆龙HEM－7124型电子血压计(欧姆龙HEM－7124型)检测患者心率、血压；④采用超声心动图(型号：PhilipsIE33型；生产厂家：荷兰皇家飞利浦公司)检测两组患者治疗前后左心室高峰充盈率(LVPFＲ)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)；⑤治疗前后CK、NT－proBNP、ET－1、SOD、MDA、TNF－α、IL－6水平；⑥不良反应情况，包括恶心、头晕、呕吐、心源性休克、头痛、乏力。

1.5统计学分析采用SPSS23.0软件对数据进行统计学分析。心衰标志物及相关因子检测方法、超声心动图结果、心率、血压等计量资料以均数±标准差(珋x±s)表示，组间比较采用t检验；疗效、症状及心功能改善效果、不良反应等计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Ｒidit检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1两组患者临床疗效比较治疗后，观察组总有效率(82.93%)高于对照组(63.41%)，差异具有统计学意义(χ2=3.976，P=0.046＜0.05)。见表2。

2.2两组患者症状体征及心功能改善效果比较经Ｒidit检验，观察组患者肺部啰音、呼吸困难及胸痛、心功能Killip分级改善效果优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.3两组患者心率和血压比较治疗后两组平均动脉压、心率比较，差异不明显(P＞0.05)，而与治疗前相比，两组治疗后心率明显降低(P＜0.05)，平均动脉压无明显变化(P＞0.05)。见表4。

2.4两组患者影像学结果比较经影像学检查显示，治疗前两组LVPFＲ、LVEDD、LVEF比较差异无显著性(P＞0.05)，治疗后观察组LVPFＲ、LVEDD、LVEF改善幅度大于对照组(P＜0.05)。见表5。

2.5两组患者心衰标志物比较治疗前两组ET－1、CK、NT－proBNP心衰标志物比较差异无显著性(P＞0.05)，治疗后观察组ET－1、CK、NT－proBNP明显低于对照组(P＜0.05)。见表6。

2.6两组患者氧化应激相关因子指标比较治疗前两组SOD、IL－6、MDA、TNF－α比较差异无显著性(P＞0.05)，治疗后观察组SOD高于对照组，IL－6、MDA、TNF－α低于对照组(P＜0.05)。见表7。

2. 7 两组患者不良反应比较 两组患者恶心呕吐、头晕头痛、心源性休克、乏力等发生率比较，差异无统计学意义( P ＞0. 05)。见表 8。

3  讨论

随着药物治疗以及机械血运重建的研究进展，AMI合并急性心力衰竭患者病死率明显下降，但急性心力衰竭仍是AMI主要并发症以及院内死亡主要原因之一［7］。临床认为其病理机制为心室重构和神经变化引起内分泌、细胞因子系统的激活，导致心肌梗死时心脏扩大、心率加快、心肌耗氧量增加、心力衰竭等，从而增加了心肌梗死时心脏事件发生风险［8］。且即使在梗死相关动脉血流恢复至心肌梗死溶栓治疗危险评分(TI-MI)3级患者中，仍有25%～30%患者心功能未能得到有效改善［9］。临床上AMI合并急性左心衰表现为心肌收缩力降低，心脏负荷增加，易引起心排血量下降、肺循环压上升，导致心肌急性坏死的发生。因此，减少心脏负荷，改善心肌供血，是治疗AMI合并急性左心衰的基础［10］。

单硝酸异山梨酯为常见的硝酸酯类抗心绞痛药物，其药物不受肝脏代谢影响，且半衰期较长，能通过释放一氧化氮(NO)，调节鸟苷酸环化酶的活性，从而引起血管扩张，减少心脏负荷，缓解心肌梗死症状，广泛应用于临床心肌梗死或心绞痛患者的治疗［11］。其药物机制如下［12，13］：①促进周围静脉扩张，有利于降低心脏负荷，减少静脉回流；②大剂量使用能增加心排血量，降低心脏后负荷以及动脉阻力；③扩张冠状血管，改善心肌缺血部位血液分布。因此，单硝酸异山梨酯治疗心肌梗死能有效减少心脏耗氧量，降低心脏负荷。吕强等［14］研究证实，将硝酸异山梨酯应用于急性ST段抬高性心肌梗死介入术后心力衰竭患者中具有降低心脏不良事件发生率、提高心功能、改善预后的重要作用。冯明月［15］研究指出，硝酸异山梨酯注射液泵入治疗AMI合并急性心衰能有效改善患者心功能，疗效显著。临床研究证实，单硝酸异山梨酯注射液应用于AMI合并急性左心衰患者还具有以下优势［16］：①药物起效快，短时间内即可达到峰值，有助于疗效提升；②血管扩张作用恒定。总之，硝酸异山梨酯治疗AMI合并急性左心衰具有重要的针对性治疗作用。

舒血宁注射液是由银杏叶提取的纯中药制剂，具有扩张血管的作用，主要用于心绞痛、冠心病、缺血性心脑血管疾病、脑血管痉挛以及脑栓塞等［17］。临床多项研究证实，舒血宁对心绞痛、心力衰竭患者具有显著的辅助效果［18］。舒血宁注射液中含有萜类、黄酮苷类内酯活性物质，包括苦内酯、槲皮素、银杏内酯、银杏三酯、山茶素等。现代药学研究发现［19］，舒血宁中的黄酮类化学成分能促进冠状动脉血管的扩张，改善脏器血液循环；银杏叶中的二萜类化合物能强化血小板活化因子受体阻断作用，从而降低血浆纤维蛋白原、血浆黏度、全血黏度，改善血液流变学，预防血栓形成；银杏叶提取物具有较强自由基清除作用，易于OH发生反应，且能和2，2－二苯苦味酰偕腙肼基和阿霉酰基反应，减低自由基氧化产物。因此舒血宁注射液具有清除自由基、抗氧化、抗血小板异常聚集、抗血栓等作用，能扩张血管，改善脏器微循环，改善心肌代谢及心脏收缩舒张功能，促进心功能的恢复。朱丹等［20］研究中证实，舒血宁注射液具有活血通脉功效，治疗冠心病、心绞痛能改善心功能，能提高患者生活质量。本研究将舒血宁注射液、单硝酸异山梨酯联合应用于AMI合并急性左心衰患者，结果显示，观察组总有效率，肺部啰音、呼吸困难及胸痛、心功能Killip分级改善效果均优于对照组，说明联合治疗能进一步提高临床效果，改善患者症状及心功能。

ET－1、CK、NT－proBNP为心衰标志物。NT－proBNP是脑利钠肽的前体，主要是由心肌细胞合成分泌的活性物质，当心肌细胞受损NT－proBNP合成分泌增加，因此可直观反映患者心肌损害情况［21］。CK存在于脑组织、心脏、机体肌肉中，当心肌梗死发生时，CK水平明显升高，其对早期心肌梗死的诊断特异性甚至高于心电图。王忠彩等［22］研究中指出，NT－proBNP、CK－MB在预测AMI经皮冠状动脉介入术(PCI)后心脏不良事件方面具有重要价值。ET－1具有重要的心血管功能调节作用，水平较高时会增加患者心绞痛、心肌梗死等血栓疾病发生风险，对心肌梗死患者预后治疗评估具有重要作用［23］。而LVPFＲ、LVEDD、LVEF为心脏重构影像学直观评估指标。本研究进一步检测显示，治疗后观察组ET－1、CK、NT－proBNP低于对照组(P＜0．05)，影像学检查证实，治疗后观察组LVPFＲ、LVEDD、LVEF较治疗前明显改善，且改善程度大于对照组(P＜0．05)。因此说明舒血宁注射液、单硝酸异山梨酯联合应用能通过不同机制发挥双重血管扩张作用，减轻心脏负荷，降低心脏耗氧量，改善心肌代谢及心脏收缩舒张功能，从而促进心脏功能恢复，同时对患者心功能改善亦具有积极作用。
在AMI合并急性左心衰发生过程中，多种炎性因子参与了心肌血液再灌注的病理及生理过程，缺血后再灌注不仅产生大量氧自由基，且引发脂质过氧化作用，产生大量脂质过氧化物如MDA等［24］。本研究患者治疗前，血清IL－6、MDA、TNF－α、SOD异常改变，可能与疾病病理发生过程有关，治疗后观察组L－6、MDA、TNF－α低于对照组(P＜0．05)，SOD高于对照组(P＜0．05)；说明联合治疗能改善机体氧化程度，可能与舒血宁注射液中的苦内酯、银杏内酯、银杏三酯、山茶素等物质抗氧化、清除自由基作用有关。安全性分析发现，两组患者不良反应总发生率差异无显著性，均为头痛、恶心、低血压等不良反应，仅1例出现心源性休克，均在对症治疗后缓解，未见其他严重不良反应发生。两组心率较治疗前明显降低，而组间平均动脉压、心率比较差异无显著性，说明联合治疗安全性较高，对心率有一定的改善作用。

4  结论

单硝酸异山梨酯注射液联合舒血宁治疗AMI合并急性左心衰患者在影像学、症状体征、心衰标志物、心功能等方面均具有显著改善效果，且能有效改善机体氧化应激状态，不影响患者血压，安全性较高。但本研究未对远期疗效进行评估，有待临床进一步随访研究。

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