急诊科临床分离细菌耐药性分析

李秀清1a#，秦冉冉蝴1b#，高磊1c，孙立颖1b，熊辉1a，汪波1a

【摘要】目的了解北京大学第一医院急诊科2012年至2015年临床分离细菌的分布及抗菌药物耐药情况。方法收集急诊科2012年至2015年Il缶床分离的非重复细菌，用纸片扩散法或自动化仪器法进行抗茵药物敏感性试验，按照美国临床和实验室标准协会(CLSI)2015标准判定药物敏感结果，用WHONET5.6软件进行统计分析。结果临床共分离1283株细菌，其中革兰氏阳性菌占30.6％，革兰氏阴性菌占69.4％。分离最多的前5位细菌分别是大肠埃希菌(18.4％)，鲍曼不动杆菌(15.2％)，金黄色葡萄球菌(13.3％)，铜绿假单胞菌(12.7％)和肺炎克雷伯菌(8.8％)。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的平均检出率为75.6％，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的平均检出率为83.1％，葡萄球菌中未发现对利奈唑胺、万古霉素耐药菌株。粪肠球菌对所测试的大多数抗菌药物的耐药率均明显低于屎肠球菌。超广谱B内酰胺酶(ESBLs)阳性大肠埃希菌的检出率为64.8％，克雷伯菌属细菌为40.5％。铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为30.1％，28.4％，鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为83.5和83.0％。结论临床分离细菌对抗菌药物耐药性较高，MRSA、耐万古霉素肠球菌、泛耐药肠杆菌科细菌、泛耐药鲍曼不动杆菌、泛耐药铜绿假单胞菌的检出率较高，给ll缶床治疗带来一定挑战。

【关键词】细菌耐药性监测；抗菌药物；泛耐药菌株

DOI：10．13699／j．enki．1001—6821．2018．06．019

[中图分类号]：R978．1  [文献标志码]：A  [文章编号]：1001—6821(2018)06—0674—04

Analysis of bacterial resistance in clinical isolates of emergency department
LI Xiu—qing1a，QIN Ran—ran1b，GAO Lei1c，SUN Li—ying1b，XIONG Hui1a，WANG Bo1a
(1.a.Emergency Intensive Care Unit；b.Clinical Laboratory；c.Institute of
Clinical Pharmacology，Peking University First Hospital，Being 100034，China)

【Abstract】：Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from patients in emergency department of Peking University First Hospital from 2012 to 2015．Methods Antimicrobial susceptibility testing was performed with Kirby—Bauer or automated instrument method．The results were analyzed by WHONET 5．6 software according to CLSI 2015 breakpoints．Results Of the 1283 clinical isolates，gram—positive bacteria and gram—negative bacteria accounted for 30.6％and 69.4％respectively．The 5 most common bacteria were.

Escherichia coli(18.4％)，Acinetobacter baumannii(15.2％)，Staphy lococcm aureus (13.3％)，Pseudomonas aeruginosa(12.7％)，Klebsiella  pneumoniae (8.8％)． Methicillin—resistant Staphyloccus aureus (MRSA)and methicillin—resistant coagulase—negative Staphylococcus (MRCNS)accounted for 75.6％ and 83.1％．No Staphylococcal strain  resistant to vancomycin，linezolid Was detected．The resistance rate of E．faecalis strains to most of the antimicrobial agents tested Was much lower than that of E．faecium．Extended—spectrum β—lactamase (ESBL)一producing strains accounted for 64.8％ and 40.5％ in E coli and Klebsiellaspp respectively．The resistance rates of P．aeruginosa to imipenem and meropenem were 30.1％ and 28.4％．About 83.5％ and 83.0％ of A．baumannii were resistant to imipenem and meropenem．Conclusion The clinical isolated bacteria had high resistance to antibiotics．The detection rates of MRSA。vancomycin—resistant Enterococcus，extensively drug—resistant Enterobacteriaceae，extensively drug—resistant A．baumannii and extensively  drug—resistant P．aeruginosa were hish．which bwught some challenges to clinical treatment．

【Key words】：bacterial resistance surveillance；antimicrobial susceptibility testing；extensively drug resistant bacteria

急诊科是医院的前沿窗口，收治的患者理应以社区性感染为主。但三甲医院急诊科又是收治、抢救危重患者的重要科室，对于重症感染患者常需多种抗生素联合应用，易导致细菌耐药性发生，且急诊为开放管理，护送及陪护患者的家属多、医院工作人员流量大，病房环境污染情况较重，进一步增加了急诊科重症患者医院感染的概率。本研究对我院2012年至
2015年急诊送检标本分离的细菌进行耐药性分析，了解细菌耐药趋势。

材料与方法

1 材料

菌株来源收集2012年至2015年北京大学第一医院急诊科患者临床送检标本所分离细菌，对同一患者分离的重复菌株只用首次分离菌。

质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

抗菌药物氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林／克拉维酸、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西彬舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、甲氧苄氨嘧啶、一磺胺甲嘌唑、多黏菌素E、米诺环素、四环素、红霉素、利福平、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。药敏实验用MH琼脂培养基。

2 实验方法

菌种鉴定和药敏实验按照《全国临床检验操作规程》的常规方法进行细菌培养、分离与鉴定，用法国生物梅里埃的VITEK2一compact全自动细菌检测系统以及美国BD-Phoenixl00全自动细菌检测系统及试剂进行药敏试验，按照美国实验室标准化研究所(CLSI)2015版标准，对药物敏感结果进行分析。其中头孢哌酮／舒巴坦及米诺环素用K—B法测量抑菌环直径，头孢哌酮／舒巴坦参考头孢哌酮折点标准进行分析。

β-内酰胺酶检测按CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确认实验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形菌中产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株。
耐万古霉素肠球菌(VIlE)检测经药敏试验测定结果为非敏感株者，用万古霉素E—test条测定MIC值。
耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)对亚胺培南和美罗培南耐药检测用纸片扩散法或仪器法检测，肠杆菌科细菌如果出现亚胺培南和(或)美罗培南不敏感菌株，用E—test条检测其最低抑菌浓度(MIC)值。
泛耐药菌株(XDR)指仅对1～2种潜在有抗菌活性的药物敏感，对其余抗生素不敏感。
3统计学处理用WHONET5．6软件对数据进行统计分析。

结果

l 细菌分布情况

2012年至2015年北京大学第一医院急诊科所有送检标本中，呼吸道标本占45．4％，尿标本占26．7％，血标本占15．8％，其他无菌体液标本占7．3％，其他标本占4．8％。共分离细菌菌株1283株，其中革兰氏阳性菌393株(30．6％)，革兰氏阴性菌890株(69．4％)。4年间急诊患者分离的细菌前5位分别是大肠埃希菌(18．4％)、鲍曼不动杆菌(15．2％)、金黄色葡萄球菌(13．3％)、铜绿假单胞菌(12．7％)和肺炎克雷伯菌(8．8％)。2012年至2015年，大肠埃希菌分离率由21．5％降至14．4％，其余菌种分离率变化不大。

革兰氏阳性菌中分离前5位细菌依次为金黄色葡萄球菌(172株)、屎肠球菌(57株)、表皮葡萄球菌(41株)、粪肠球菌(27株)和溶血葡萄球菌(25株)。革兰氏阴性菌中肠杆菌科细菌占50．8％(452彬890株)，前5位依次为大肠埃希菌(236株)、肺炎克雷伯菌(113株)、阴沟肠杆菌(24株)、奇异变形菌(23株)、黏质沙雷菌(13株)和产气肠杆菌(13株)；非发酵糖菌占48．8％(434株／890株)，前3位细菌分别为鲍曼不动杆菌(201株)、铜绿假单胞菌(177株)和嗜麦芽窄食单胞菌(44株)。
2葡萄球菌属细菌对常用抗菌药物的耐药率金黄色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的分离率为75．6％(130株C172株)，凝固酶阴性葡萄球菌中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的分离率为83．1％(69株／83株)。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对临床常用抗菌药物耐药率。

3 粪肠球菌和屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药率

88株肠球菌属细菌中粪肠球菌和屎肠球菌分别占30．7％和64．8％。细菌耐药率，见表2。
4非发酵菌属对常用抗菌药物的耐药率临床分离的236株大肠埃希菌中，产ESBLs菌株占64.8％；116株克雷伯菌属细菌中，产ESBLs的菌株占40.5％。4年间大肠埃希菌未检出CRE，克雷伯菌属对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为4.8％，9.2％。201株鲍曼不动杆菌和177株铜绿假单胞菌对多黏菌素E仍保持较高的敏感率(100.0％和98.5％)，对其他临床常用药物的耐药率较高，见表3。
其中，4年问泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率为54.7％(110株／201株)，泛耐药铜绿假单胞菌平均检出率为5.1％(9株／177株)。

讨论

急诊患者理应社区获得性感染多见，既往细菌流行病学数据常与门诊患者共同报道，2011年Mohnarin报道门急诊患者来源的病原菌耐药性普遍低于整体监测结果[1]。但三甲医院急诊患者常常经过基层医院诊治后转来，病情复杂，细菌耐药较普通门诊患者更常见[2-3]。
本研究显示，2012年至2015年本院急诊患者分离的前5位细菌分别是大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，与其他三甲医院相关报道一致[4]，这些报道主要细菌来源为住院患者，有关急诊患者分离菌株报道数据较少。MRSA为最常见的耐药革兰氏阳性菌，本研究中MRSA的平均检出率为75.6％，明显高于协和医院(2014年28.4％，2015年22.9％)[5-6]，和武汉同济医院2012年至2014年的69．2％相近[4]，可能与医务人员手卫生和医院感染管理相关，急诊科为开放管理，家属、护理人员流动较大，医院感染管理较为困难。未发现万古霉素、利奈唑胺耐药的MRSA。MRCNS的平均检出率为83．1％，与武汉同济医院2012年至2014年MRCNS平均检出率80.7％相似[4]。
本研究中粪肠球菌和屎肠球菌VRE的检出率分别为3.7％和10.5％，大部分来自于尿液，与CHINET监测相关医院报道一致[7]。本次监测结果未发现利奈唑胺不敏感株，但已有利奈唑胺不敏感菌株报道[8]。
2005年至2014年CHINET大肠埃希菌耐药性监测发现，急诊分离株对碳青霉烯类抗生素的耐药率高于非重症监护室，对其他抗菌药物的耐药率基本相似[9]，但本研究显示我院急诊科分离大肠埃希菌未检出CRE，而克雷伯菌属对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为4.8％，9.2％，略低于全国细菌耐药监测中的9.4％[10]。文献报道近年肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药率呈稳定上升趋势，其中克雷伯菌属细菌占最大比例H11，其所致感染病死率高，给公共卫生带来重大威胁，给临床抗菌药物合理经验治疗带来巨大挑战。

铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为30．1％，28．4％，泛耐药菌株铜绿假单胞菌检出率较高，高于文献报道的1.0％～1.1％[12]，可能与急诊老年患者多，基础疾病较重，常需要应用广谱抗菌药物，同时使用多种导管、机械通气、人工吸痰等因素相关，且人员混杂使感染耐药菌的机会大大增加，因此应进一步加强洗手、接触隔离、器物表面消毒和限制抗菌药物的使用等感染控制措施。鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南耐药率均在80％以上，泛耐药鲍曼不动杆菌检出率较高，明显高于文献报道的14．4％一17％[13]，该文献提示大部分医院鲍曼不动杆菌泛耐药菌株分离率逐年增加，主要分离自急、重症病房，其中重症监护室最高，急诊次之。

急诊科常见耐药菌检出率均高于或等同于全国一般水平，耐药形势严峻，应进一步做好细菌耐药性监测工作，临床医务人员必须引起高度重视，发现耐药菌应及早隔离，注意手卫生，加强无菌操作，空气环境的消毒，有效控制感染传播，降低医院感染的发生率。

参考文献

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