急性中毒患者血液净化治疗后下肢深静脉血栓形成的高危因素分析

韩金涛杨莉1，祁晓芳闫蕾杨静

【摘要】目的：分析急性中毒患者行血液净化治疗后引发下肢深静脉血栓形成(lowerextremitydeepveinthrombosis，LEDVT)的高危因素，为预防和诊疗提供参考依据。方法：收集2014年8月至2017年8月接受血液净化治疗急性药物中毒患者263例的临床资料进行回顾性分析，利用Mindray床旁便携式彩色多普勒超声对血液净化治疗后患者进行检查，根据双下肢有无血栓形成，将患者分为深静脉血栓(DVT)组和非DVT组。对LEDVT影响因素进行单因素分析和Logistic多因素回归分析。结果：263例血液净化患者中18例发生了下肢深静脉血栓，发生率为6.84%。多因素Logistic回归分析结果发现年龄、体重指数、心脑血管疾病、中毒程度、D-二聚体值、凝血四项、穿刺部位均是急性中毒患者行血液净化治疗后LEDVT的危险因素，OR值分别为5.406、4.891、3.976、3.010、4.002、4.412、3.453。结论：年龄≥60岁、体重指数≥24kg/m2、有心脑血管疾病史、中度以上中毒者、D-二聚体值>0.5mg/L、凝血四项阳性、股静脉穿刺者更容易发生LEDVT。

【关键词】急性中毒；血液净化；下肢深静脉血栓形成；高危因素

[中图分类号] R595          [文献标识码] A          [文章编号] 1002-7386(2019)20-3106-04

The high risk factors of lower extremity deep vein thrombosis in patients with acute poisoningafter blood purification treatment
HAN Jintao,YANG Li,QI Xiaofang,et al.
Emergency Department,The First Hospital of Handan City,Hebei,Handan 056002,China

【Abstract】Objective:To investigate the high risk factors of lower extremity deep vein thrombosis(LEDVT)in patients with acute poisoning after blood purification treatment.Methods:The clinical data about 263 patients with acute poisoning who underwent blood purification treatment were retrospectively analyzed.The portable Mindray bedside color Doppler ultrasonic examination was performed for these patients.According to whether the patients had thrombosis of lower limbs or not,who were divided into DVT group and non-DVT group,and the influencing factors on LEDVT were analyzed by means of sngle factor analysis and Logistic multifactor regression analysis.Results:Among the 263 patients with blood purification,18 cases had lower extremity deep vein thrombosis,with the incidence rate being 6.84%.The Logistic multifactor regression analysis showed that patient’s age,body mass index(BMI),cardiovascular and cerebrovascular diseases,poisoning degree,D-dimer value,coagulation four items,puncture position were the risk factors of LEDVT in patients with acute poisoning after blood purification treatment,and the OR values were 5.406,4.891,3.976,3.010,4.002,4.412,3.453,respectively.Conclusion:The patients,with age≥60 years,BMI≥24kg/m2,with a history of cardiovascular and cerebrovascular diseases,with moderate or severe poisoning,and D dimer value >0.5mg /L,positive blood coagulation four indexes and femoral vein puncture,are more likely to develop LEDVT.

【Key words】acute poisoning;blood purification;deep vein thrombosis of lower extremity;risk factors

血液净化即利用净化装置通过体外循环方式清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。血液净化包括血液透析、血液滤过、血浆置换、免疫吸附及血液灌流[1]。近年来，血液净化在临床上应用日益广泛，重症患者的抢救常常离不开血液净化治疗。通过血液净化快速的清除毒物或者致病物质能够提高患者的生存率或至少能够与传统的治疗方式相比缩短康复的时间。目前，血液净化在急性中毒患者中的应用价值越来越突出，并且成为该类患者治疗的首选方案[2]。由于血液净化时间较长，患者长时间处于制动状态，导管又占据管腔，导致局部血流缓慢、血液淤滞，血管壁损伤，最终血栓形成。目前，临床上对术后患者发生DVT的高危因素相关研究较多，但对于急性中毒血液净化患者发生DVT的高危因素相关研究甚少。本研究对263例急性中毒血液净化患者进行回顾性分析，探讨急性中毒患者血液净化治疗后引发下肢深静脉血栓形成的高危因素。

1  资料与方法

1.1一般资料选取邯郸市第一医院急诊科2014年8月至2017年8月收治的急性中毒患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄不限；(2)临床确诊为急性中毒(药物和农药)；(3)患者或其家属同意血液净化治疗，并签署知情同意书；(4)由静脉治疗专科护士进行置管和维护；(5)置管前由专业医师利用MindRay床旁便携式彩色多普勒超声检查双下肢无DVT。排除标准：(1)既往有深静脉血栓病史；(2)有导管血流感染史；(3)有淋巴管回流障碍史；(4)置管前多普勒超声检査双下肢有DVT或下肢静脉瓣膜功能不全者；(5)临床资料不完整；(6)有凝血功能障碍性疾病或有影响凝功能因素。血液净化治疗后下肢深静脉血栓形成的诊断标准：MindRay床旁便携式彩色多普勒超声显示：下肢加压的静脉管腔闭合不完全，栓塞静脉内径增大，静脉腔内回声强弱不等，无血流或者血流中断，脉冲多普勒显示血栓段无血流频谱。临床表现或体征：患肢出现肿胀、疼痛、皮肤溃疡、足动脉搏动消失等症状。查阅临床资料，最终符合纳入标准的患者263例。其中发生下肢深静脉血栓的患者18例。

1.2资料收集方法5名研究者经过统一培训学习后，通过住院号搜索研究对象的住院病历，做好相关记录。

1.3观察指标

1.3.1急性中毒患者的一般资料：性别、年龄、体重指数(BMI，BMI依中国参考标准参数分为：正常，偏胖，肥胖3个级别)、糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管疾病、吸烟、中毒程度、手术史、创伤等。

1.3.2置管前血液检查：①D-二聚体：>0.5mg/L为阳性；②凝血四项：血浆凝血酶原时间(PT)8.8~12.8s、活化部分凝血活酶时间(APPT)28~42s、凝血活酶时间(TT)12~18s、纤维蛋白原(FBG)2.0~4.4g/L，将PT、APPT、TT减少和FBG增加视为阳性。

1.3.3置管相关资料：置管次数、穿刺方法、穿刺针数、穿刺部位、穿刺肢体。

1.4统计学分析应用SPSS20.0统计软件，计数资料采用x2检验，单因素分析中的一般资料作为自变量，有统计学意义的资料纳入多因素中，进行二分类结果变量的Logistic回归模型，得出独立危险因素，以系数β>0、OR>1、P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1急性中毒患者血液净化后下肢深静脉血栓的发生情况263例血液净化患者中18例发生了下肢深静脉血栓，发生率为6.84%。置管侧肢体均出现肿胀、疼痛、皮肤发红等症状，MindRay床旁便携式彩色多
普勒超声显示：血栓形成。

2.2影响血液净化后下肢深静脉血栓发生的单因素分析单因素分析结果显示，年龄、体重指数、糖尿病、心脑血管疾病、创伤史、中毒程度、置管前D-二聚体值、凝血四项、穿刺方法、穿刺部位与血液净化后下肢深静脉血栓的发生，差异有统计学意义(P<0.05)；而性别、恶性肿瘤、吸烟、手术史、置管次数、穿刺针数和穿刺肢体等与血液净化后下肢深静脉血栓的发生，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3影响血液净化后下肢深静脉血栓发生的多因素分析将单因素分析中有统计学意义的变量(P<0.05)纳入Logistic回归模型，结果显示：年龄、体重指数、心脑血管疾病、中毒程度、D-二聚体值、凝血四项、穿刺部位是急性中毒患者血液净化后并发下肢深静脉血栓的独立危险因素。其中各因素的OR值分别为5.406、4.891、3.976、3.010、4.002、4.412、3.453。见表2、3。

3   讨论

深静脉血栓(deep venous thRombosis,DVT)是外科术后较为严重的一种并发症,是由于各种原因引起的血流滞缓、血液高凝和静脉血管壁损伤,导致血液在深静脉内异常凝结形成血栓,使血液回流障碍,引起周围组织和器官缺血、缺氧,患肢出现肿胀、疼痛、皮肤溃疡等症状。DVT可导致肺血栓栓塞(pulmonaRy thRomboembolism PTE),甚至危及生命。据统计，90%以上的肺栓塞栓子来自于下肢深静脉血栓[3]。西方国家每年DVT和PTE的发生率约为1.0‰和0.5‰[4]，而我国PTE的发病率呈逐年上升趋势，每年上升率约为0.1%[5]。

3.1年龄是急性中毒患者血液净化后并发下肢深静脉血栓的危险因素年龄与DVT的形成具有相关性，年龄越大，DVT的发生率越高[6，7]，这可能与随着年龄的增大，血管内膜结构发生变化，脆性增加，弹性变差，内膜老化有关[8]。王世界等[9]的研究中得出:下肢静脉血栓随着年龄的增长而增高，51~70岁属于高危人群。相关研究发现，下肢静脉血栓的发病率随着年龄的变化可从18~24岁时的11.5%增加到50~54岁时的55.7%[10]。本研究结果与其类似，年龄是急性中毒患者血液净化后并发下肢深静脉血栓的危险因素，尤其是≥60岁的人群，属于危险人群，所以在临床上应该预见性的分析年龄对DVT的影响。
3.2肥胖是急性中毒患者血液净化后并发下肢深静脉血栓的危险因素肥胖是引起DVT发生的危险因素，国内外文献都有相关报道[11，12]。古丽米热•吐尼牙孜[13]的研究中报道，随着体重指数的增加，DVT的发生率增高，且BMI≥35kg/m2时DVT的风险增加6倍。肥胖者会导致体内脂肪过度集聚，常常合并心脑血管疾病，其发生血栓的机制与内源性凝血系统被激活、纤溶系统异常、血小板活化，黏附、聚集等因素有关，最终导致血液处于高凝状态，血栓形成。本研究得出:体重指数≥24kg/m2患者术后DVT的发生率较高。与既往研究结果一致。

3.3心脑血管疾病是急性中毒患者血液净化后并发下肢深静脉血栓的危险因素心脏病、高血压患者存在许多并发症，而DVT是其中最常见的并发症。据相关统计，心脑血管疾病发生DVT率高达24%[14]。发生机制在于血流学的改变，该类患者血压波动范围大，血管长期受到压迫，导致血管内皮损伤，血小板黏附、聚集释放活性物质，造成血液粘稠、凝固，影响血液循环功能。袁会军等[15]研究指出，高血压是下肢DVT的独立危险因素，对于血压异常患者血管内皮发生损伤后，导致血小板黏附在其中并释放活性物质，从而提高下肢深静脉血栓形成。控制高血压可降低DVT的发生率；而且在治疗DVT的时加强血压控制，有利于患者康复。本研究也得出类似结果。

3.4中毒程度是急性中毒患者血液净化后并发下肢深静脉血栓的危险因素中毒程度与毒物代谢动力学有相关性，毒物代谢动力学受相对分子质量、蛋白结合率、内源性清除率和分布容积的影响[16]。中毒较重者；且相对分子质量大、蛋白结合率高，不宜通过透析膜；内源性清除率低；分布容积小等因素，都会导致血液净化时间延长，次数增多，患者制动时间延长，卧床时间延长，最后造成血液循环系统功能障碍，血栓形成。张劲松等[17]研究中详细介绍了急性中毒与血液净化的现状。本研究得出类似结果，中度以上的中毒患者术后DVT的发生率较高。

3.5血液指标异常是急性中毒患者血液净化后并发下肢深静脉血栓的危险因素D-二聚体(D-DimeR)是交联纤维蛋白降解后生成的一种特异性产物，能反映体内凝血和纤溶的变化，定性或定量检测血浆中D-二聚体的变化对DVT具有早期诊断价值[18]。目前公认的是D-二聚体<0.5mg/L可基本排除DVT，术后D-二聚体升高可提示DVT的形成[19]。曾伟等[20]研究证明:动态监测D-二聚体含量的变化能够提高预测DVT的形成准确率和可靠性。凝血因子Ⅷ是内源性凝血系统的一个重要标志，它的活性增高会导致机体血液处于高凝状态，促进血栓形成。Jenkins等[21]研究显示，高活性的凝血因子Ⅷ是DVT形成的高危因素。本研究得出类似结果:凝血四项呈现阳性，提示人体血液处
于高凝状态，容易形成血栓。

3.6股静脉是急性中毒患者血液净化后并发下肢深静脉血栓的危险因素股静脉具有血流丰富、血管粗、穿刺风险较小、操作简便等优点，所以股静脉作为血液净化治疗的首选通路，但是同时也增加了下肢DVT的风险。血液在下肢的深静脉管腔内被阻塞，阻碍了静脉回流，同时置管侧肢体受到限制，不能活动，导致血流速度缓慢，血浆纤维蛋白原升高，血液处于高凝状态，诱发下肢DVT的发生[22]。

3.7局限性本研究存在一定的局限性，研究范围小，仅涉及一家三甲医院；某些方面与其他相关研究有所冲突，可能跟样本量大小有关系，今后的研究中需要扩大样本量。
综上所述，年龄、体重指数、心脑血管疾病、中毒程度、D-二聚体值、凝血四项、穿刺部位均是急性中毒患者血液净化后并发下肢深静脉血栓的危险因素。建议在血液净化前后密切监测D-二聚体值、凝血四项的变化，选择合适的穿刺部位，根据中毒程度的轻重选择合适的血液净化方式，做到有效预防DVT的发生。

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(河北医药2019年10月第41卷第20期)

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