耐药肺结核患者抗结核治疗肝损伤的临床治疗

聂思瑶田文广万克强李伟
(重庆医科大学附属永川医院感染科，重庆402160)

【摘 要】目的探讨耐药肺结核患者在抗结核治疗时出现肝损伤的主要原因及临床治疗。方法回顾性分析重庆医科大学附属永川医院感染科2011年1月～2016年1月收治82例耐药肺结核患者的临床资料，其中观察组15例患者抗结核治疗同时使用还原型谷胱甘肽片保肝治疗，对照组67例患者未使用保肝药，治疗8周后观察两组患者出现肝损伤例数，并分析其中肝损伤的原因。结果82例患者中累计发生肝损伤23例(28.0)，观察组15例中和对照组67例中肝损伤发生率分别为2例(13.3)和21例(31.3)，23例患者肝损伤进一步分析原因，其中合并慢乙肝、慢丙肝共8例，戊肝1例，自身免疫性肝炎1例，酒精性肝病3例。结论在抗结核治疗过程q-耐药肺结核患者肝损伤发生率较高，常合并有乙肝、丙肝等病毒性肝炎，防性使用保肝药可减少肝损伤的发生。

【关键词】耐药肺结核；肝损伤；原因

【中图分类号】R512．62【文献标志码】Adoi：10．3969／j．issn．1672—3511．2017．09．023

Liver inury in the drug resistant pulmonary tuberculosis patients during treatment
N1E Siyao，TIAN W enguang，LIW ei，W AN Keqiang
(Departmentof InfectiousDisease，YongchuanHospitalof ChongqingM edicalUniversity，Chongqing 402160，China)

【Abstract】 Objective To investigate the main cause and clinical prevention strategies of liver injury in the drug resistant pulmonary tuberculosis patients during the anti-tuberculosis treatment．Methods 82 drug resistant pulmonary tuberculosis patients in Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University were retrospectively analyzed． The clinical data of the patients were observed． 15 patients in the preventive group were treated with reduced glutathione，67patients..
In the control group without reduced glutathione．The number and cause of liver injury shown in 82 patients were investigated for 8 weeks．Results of all the 82 patients after anti—tuberculosis treat，23patients(28.0%)shown liver injury．
Of the 67 patients in the control group，21patients(31.3%)shown liver injury．While，of the 15 patients in the preventive group，only 2 patients(13.3%)of them suffered from liver injury．Of 23 patients with liver injury，8 patients accompanied with chronic hepatitis B or C，1 patient with acute hepatitis E，1 patient with autoimmune hepatitis，and 3 patient with alcoholic liver disease． Conclusion The drug resistant pulmonary tuberculosis patients appeared high incidence of.
Liver injury during the anti—tuberculosis treatment．The drug resistant pulmonary tuberculosis patients should be received liver-protecting and considered that patients accompanied with chronic hepatitis B or C when liver injury．

【Keywords】 Drug resistant pulmonary tuberculosis；Liver injury；Cause

耐药结核病已成为目前全球抗结核治疗的最大障碍之一，肺结核患者在进行抗结核治疗时可能会出现不同的副反应，而其中肝毒性的发生率居首位，对人体造成的伤害最大，也是结核病患者停止治疗最常见的原因之一[1]，一旦造成停药或更改抗结核方案，均会对治疗及预后造成一定程度的影响。本文将对我院感染科2011年1月～2016年1月收治的82例在抗结核治疗时出现肝损伤的耐药肺结核患者的临床资料进行回顾性分析。

1  资料与方法

1．1病例来源2011年1月～2016年1月在重庆医科大学附属永川医院感染科耐药肺结核患者82例，其中男72例，女10例，年龄18～76岁。其中观察组15例患者给予预防性使用还原型谷胱甘肽片进行保肝治疗，对照组67例患者未使用预防性保肝治疗。

1．2治疗方法两组耐药肺结核患者均根据药敏结果选择抗结核治疗方案，所用剂量均根据患者体重计算，全程监督规范化治疗，且未应用其他引起肝损伤药物。观察组15例患者预防性使用还原型谷胱甘肽片100rag／次口服3次／日进行保肝治疗。对照组67例患者未服用保肝药物。

1．3肝损伤诊断标准采用2015年药物性肝损伤诊治指南Ⅲ进行肝损伤评定。血清转氨酶≥3倍正常值上限(upperlimitofnormalULN)，血清总胆红素≥2倍ULN。

1．4检查项目①肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferaseALT)、总胆红素(totalbilirubinTBIL)。②免疫学检查：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体M2亚型、抗肝肾微粒体抗体一l、肝细胞胞质I型抗体、抗可溶性肝抗原／肝胰抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及补体C3、C4。③病原学检查：甲肝、乙肝、丙肝和戊肝等病毒学标志物检测。④影像学检查：腹部彩超及CT检查等。

1．5统计学分析本文数据资料采用x检验，计数资料以x±s表示，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2．1两组患者肝损伤情况82例耐药肺结核患者中，肝损伤发生率较高，共出现23例(占28.0)。观察组15例患者肝损伤2例(13.3)，对照组67例患者肝损伤21例(31．3％)，其中，观察组经保肝治疗后，患者血生化指标包括ALT、TBII均无明显改变，无统计学差异(P>0.05)；对照组患者抗结核治疗后ALT明显升高，有统计学差异(P＜0.001)，与观察组比较，ALT也明显升高，有统计学差异(P＜0.001)对照组TBIL无明显升高(P>0.05)，见表1。

2．2肝损伤原因分析23例肝损伤患者通过实验室检测和影像学检查明确肝损伤原因有13例，其中乙型肝炎6例、丙型肝炎患者2例、戊肝和自身免疫性肝炎各1例、酒精性肝病3例。另10例原因不明。

3  讨论

结核病患者在抗结核治疗过程中可能会出现各种不同程度的不良反应，其中肝损伤最为常见，也是肺结核患者中断抗结核治疗最主要的原因，对肺结核患者治疗预后造成一定程度的影响，轻者表现为一过性转氨酶升高，重者可致肝衰竭，甚至威胁生命，临床医生应该高度重视这个问题。肺结核患者在抗结核治疗过程中肝损伤发生率较高，国内文献报道近33％[5-10]。本研究28.0，低于国内类似研究，分析主要原因为我们降低了肝损伤的诊断标准，本研究未纳入部分轻度肝损伤的患者。回顾性研究发现保肝组在耐药肺结核抗结核治疗过程中使用保肝药物可以降低肝损伤的发生率，而未使用保肝治疗的对照组患者肝损伤发生率明显升高。耐药肺结核抗结核治疗过程中预防使用磷脂酰胆碱类、甘草酸制剂及谷胱甘肽类等药物，有不同程度抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器的作用，可改善肝脏生化指标[11-15]。临床抗结核治疗过程中出现肝损伤是影响抗结核效果重因素，约有一半严重程度肝损伤是不可以逆转的，进一步强调早期预防肝损伤的重要性。临床在抗结核治疗过程中应该严密注意患者肝功能变化，早发现、早预防、早治疗可取得事半功倍的效果，是顺利完成抗结核治疗的重要保证。

耐药肺结核患者在抗结核治疗过程中出现肝损伤部分原因为结核药物引起的药物性肝损伤，但该病是通过量表进行评定、排除性诊断，不易被临床医生发现及治疗。目前肝损伤能通过实验室等辅助检查明确原因有病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等疾病。我国肝功能损伤的常见病因为乙肝、丙肝，进行相关肝炎病毒学标志物检查可确诊，难度不大，乙肝病毒感染合并肺结核患者更易发生抗结核治疗的肝损伤，尤其乙肝病毒复制活跃时，加以核苷(酸)类似物或保肝药物可减少肝损伤的发生率。结核分子杆菌作为特异性抗原，可以诱导自身免疫性疾病，抗结核药物也会出现自身免疫性肝病，肺结核合并自身免疫性肝炎较少见，有研究报道[19]。此类患者误诊率和漏诊率较高，一旦诊治不及时，三年存活率不足5O%，十年存活率仅1O%。酒精性肝病有长期大量饮酒史，常并发中毒性脑病，出现一些精神症状[20]，通过患者个人饮酒史、肝功能检测、腹部彩超或CT检查不难诊断。

4  结论

耐药肺结核患者在抗结核治疗过程中出现肝损伤大多合并有病毒性肝炎，以乙肝、丙肝常见，其次是自身免疫性肝炎和酒精性肝病等。临床对耐药肺结核治疗的同时给予预防保肝治疗能有效降低肝损伤的发生率，在一定程度上可改善患者的临床预后。

参考文献

[1]赵良义。邵艳新，董书梅，等．保肝药物在预防与治疗抗结核药所致肝损伤中的利用分析[J]．中国药房，2011，22(10)：877．

[2]刘启荣．护肝片在防治抗结核药物所致肝损伤的l临床应用[J]．中国热带医学，2011，11(12)：1520—1521．

[3]杨雪迎，李艳，李哲明，等．护肝药物预防抗结核药物所致肝损伤的作用[J]．实用医学杂志，2015，(13)：2194—2196．

[4]中华医学会肝病学分会，药物性肝病学组．药物性肝损伤诊治指南(2015版)[J]．中华肝脏病杂志，2015，23(11)：810—820．

[5]房宏霞，武姗姗．抗结核治疗期间患者出现肝损伤相关症状与致肝损伤的关系分析[J]．中国防痨杂志，2013，35(10)：816—822．

[6]张晨曲．抗结核治疗导致患者肝损伤相关性分析及对策[J]．按摩与康复医学，2011，2(26)：34—35．

[7]朱薇珊，张斌．抗结核药物治疗所致肝损伤的危险因素及其治疗转归分析[J]．中国防痨杂志，2015，37(2)：167—172．

[8]张明嫒，雷建平，闫世明，等．抗结核药物所致肝损伤及肝病患者抗结核药物治疗——大陆地区诊治建议与台湾《结核病诊治指引》相关介绍[J]．临床肝胆病杂志，2015，31(11)：1776—1781．

[9]中华医学会结核病学分会．抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36(10)：732—736．

[10]孙勤，孙雯雯，沙巍，等．抗结核药物所致肝损伤的危险因素及其对结核病患者治疗结局影响的回顾性队列研究[J]．中华传染病杂志，2015，33(12)．

[11]陈晓巧，王鹏．异甘草酸镁联合还原型谷胱甘肽治疗酒精性肝炎效果[J]．社区医学杂志，2014，12(5)：41—43．

[12]周小平，周新明．异甘草酸镁联合还原型谷胱甘肽治疗老年药物性肝损伤的效果观察[J]．中国临床新新医学，2016，9(1)：36—39．

[13]郭秀丽，姚士伟，张峻，等．异甘草酸镁联合还原型谷胱甘肽治疗化疗药物性肝损伤临床疗效观察[J]．实用肝脏病杂志，2014，(5)：575-578．

[14]陈华，宋艳红．还原型谷胱甘肽用于治疗酒精性肝炎的疗效观察口]．中外女性健康研究，2015，(7)：202—202．

[15]郝爱芹．还原型谷胱甘肽治疗酒精性肝炎的疗效观察[J]．中国社区医师，2013，(19)：26．

[16]王娟．自身免疫性肝炎的临床研究进展[J]．中国药物与临床，2011，11(1)：56-58．

[17]王倩怡，贾继东．自身免疫性肝炎发病机制研究进展[J]．临床肝胆病杂志，2011，27(6)：572—576．

[18]戚应杰，刁联硕．自身免疫性肝炎的实验室诊断及其研究进展[J]．检验医学与临床，2011，8(3)：326—330．

[19]黄颖秋．自身免疫性肝炎的研究进展[J]．世界华人消化杂志，2013，(33)：3670—3677．

[20]陆再英，钟南山．内科学(第7版)[M]．北京：人民卫生出版社，2008：435—445

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