ACOG“妊娠期慢性高血压指南(2019)”解读

彭威，漆洪波

【关键词】美国妇产科医师学会；妊娠期高血压；指南；解读

【Keywords】ACOG；gestationalhypertension；guideline；interpretation

[中图分类号]R714.24+6[文献标志码]C

妊娠期慢性高血压的发病率为0.9%~1.5%，从2000年到2009年，妊娠期慢性高血压的发病率增加了67%，其中非洲裔美国孕妇的增幅最大(87%)，这种增长主要是由于孕妇肥胖和年龄增加所造成的。妊娠期慢性高血压导致孕产妇、胎儿和新生儿发病率和死亡率显著升高。2019年ACOG发布了"妊娠期慢性高血压指南(2019)"[1]。该指南的目的是澄清用于定义和诊断妊娠前或妊娠期间慢性高血压的标准，以回顾慢性高血压对妊娠的影响，并评估现有的管理证据。其修订的目的是基于新的研究数据及相关的病理生理学和药理学考虑，为妊娠期慢性高血压提供一种合理的治疗方法。现针对该指南解读如下。

1  慢性高血压的定义与诊断

在妊娠前或者妊娠20周之前已经诊断为高血压，或者在妊娠期间首次诊断高血压且在产后血压无好转者均可诊断为妊娠合并慢性高血压[2]。传统的高血压诊断标准是收缩压≥140mmHg(或)舒张压≥90mmHg，至少测量2次，每次至少间隔4h，而根据近期美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)推荐，将非孕成年人高血压分为4类，见表1。

解读：根据ACC/AHA的分类，诊断为妊娠合并慢性高血压者更多；然而，对于一些妊娠20周之前的高血压1期孕妇并不需要启动降压治疗，因此，该高血压分类不一定适合于妊娠期。另外，采用妊娠20周来区分慢性高血压和妊娠期高血压缺乏充足依据。一项队列研究发现，约有39%(46/119)的孕妇在妊娠前血压正常，在妊娠20周之前发展成为无蛋白尿的妊娠期高血压，但在产后血压恢复正常，所以认为，妊娠20周之前的血压升高，并不能提示慢性高血压[3]。因此，不应机械使用妊娠20周作为定义妊娠合并慢性高血压的截断孕周。

由于很多孕妇孕前的血压不明确，且在妊娠早中期血压呈生理性下降，使部分慢性高血压孕妇的诊断被延误；此外，由于在妊娠晚期血压通常会恢复到孕前水平，导致部分慢性高血压孕妇被误诊为妊娠期高血压或子痫前期(PE)。因此，区分慢性高血压、妊娠期高血压或PE有时只能通过回顾性诊断。若产后持续高血压并超过12周应回顾性诊断为妊娠合并慢性高血压，但产后血压恢复正常的时间尚不清楚，有些甚至超过2年[4]。

2  高血压测量方法

指南建议，规范的血压测量方法为：取坐位，双腿垂直放下，背部挺直，休息10min以上再重复测量。血压仪袖套需根据患者上臂周长来选择。如果孕妇需要倾斜或休息体位时，应采用左侧卧位，且袖套应该平右心房水平[5]。

3  慢性高血压合并子痫前期

慢性高血压患者在妊娠20周后出现PE相关器官损害即为慢性高血压合并PE。

解读：20%~50%的慢性高血压孕妇会发展为PE，且发生PE的时间更早、危害更严重[6]。若有终末器官病变或为继发性高血压，此类孕妇发展成为PE的概率高达75%[7-8]。目前没有有效的方法预测PE，但对于非裔美国人、肥胖、吸烟、4年以上的高血压病史、舒张压大于100mmHg和有PE病史的孕妇发生PE的风险更高。

慢性高血压合并PE通常是排他性诊断，当基础血压或基础蛋白尿突然升高时，很难与慢性高血压加重区别，除非出现新发的血小板减少或肝酶异常或突发的PE相关症状，此时应诊断为慢性高血压合并PE。

4  白大衣高血压

白大衣高血压主要是指在医院测量时血压升高，而在家中测量血压正常。
解读：白大衣高血压不能视为完全良性，因为约8%和40%白大衣高血压到妊娠晚期会分别发展为PE和妊娠期高血压[9]。因此，对于怀疑白大衣高血压的孕妇，需进行动态血压检测。

5  慢性高血压对孕妇及胎儿的危害

指南提出：一项纳入近30000例慢性高血压孕妇的研究表明，相比于正常孕妇，慢性高血压孕妇患脑血管疾病、肺水肿或肾功能衰竭的风险增加5~6倍[10]。然而，大多数患有轻度原发性高血压的孕妇一般无妊娠合并症，只有在严重的、无法控制的高血压病例中，妊娠合并症的风险才会显著增加，且高血压加剧导致终末器官(心脏、大脑、肾脏)损伤非常罕见。因此，当妊娠20周后出现高血压突然加重，并伴有终末器官功能障碍时，应立即加强降压治疗。

另外，由于存在相似的风险因素(肥胖)和病理因素(胰岛素抵抗、慢性炎症和内皮功能紊乱)，慢性高血压与妊娠期糖尿病的增加有关。一项前瞻性队列研究显示，慢性高血压孕妇发生妊娠期糖尿病的风险比正常孕妇增加了1.6倍；此外，与正常孕妇相比，慢性高血压孕妇剖宫产率增加了1.8倍，产后出血的风险增加了2倍[11-12]，胎盘早剥的发生率增加了2.3倍[8]。

大量研究数据表明，妊娠期慢性高血压与不良的新生儿结局有关。一项对55项研究的系统回顾分析表明，慢性高血压孕妇早产发生率为正常孕妇的2.7倍[13]，且胎儿生长受限的发生率为正孕妇的2倍[14]，新生儿死亡率为正常孕妇的2~4倍[15]。对于重度高血压或有终末器官病变或继发性高血压或合并PE的孕妇，其孕产妇和胎儿危害更大。

6  临床考虑及建议

6.1慢性高血压孕妇的孕前咨询需要考虑的内容慢性高血压患者在孕前需要评估是否有终末器官损害、是否为继发性高血压和对妊娠合并症(如肥胖、糖尿病)的防控，包括减轻体重、合理膳食、改善生活习惯(证据等级C)。

解读：需要强调的是，应尽量避免服用一些药物特别是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，因为早孕期服用这类药物可能有导致胎儿结构异常(如肾和脑发育不全)和胎儿生长受限的风险[16]。

6.2慢性高血压孕妇在初次检查时需行的检测慢性高血压孕妇初次检查时需做病情评估，判断是否有终末器官损害。由于妊娠早期的生理性变化，孕前进行评估尤为重要；如果在孕前未进行评估，应在建档时完成。慢性高血压孕妇评估内容包括：(1)血清天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶。(2)血清肌酐。(3)血清电解质(特别是钾)。(4)尿素氮。(5)全血细胞计数。(6)尿蛋白/肌酐比值或24h尿总蛋白和肌酐(计算肌酐清除率)。(7)心电图或超声心动图(视情况而定)。

解读：由于肾脏是最先受损的终末器官，应首先检测尿蛋白/肌酐比值来排除是否有蛋白尿。对于临界的或者异常升高的尿蛋白/肌酐比值或血清肌酐值，建议检测24h尿总蛋白。2008年的一项系统回顾研究发现，当尿蛋白/肌酐比值<(0.13~0.15)时，90%~99%可排除蛋白尿(≥300mg)[17]。
对肾功能的初期评估有助于后期的比较，可帮助确定是否合并PE。此外，有4年以上高血压病史且控制不良者或年龄>30岁、有长期高血压的妇女更容易发生心肌肥厚、心脏增大和缺血性心脏病，需行心电图或超声心动图检查。

6.3慢性高血压的治疗方法及治疗目标

6.3.1慢性高血压的控制妊娠期使用降压药治疗高血压的利弊仍存在争议。目前孕妇使用降压
药的临床试验较少，证据有限。现有的临床研究表明，对于轻-中度高血压孕妇使用降压药并不能减少PE、早产、死胎、胎儿生长受限和其他不良出生结局的发生，仅能降低发展成重度高血压的风险[18-19]。因此，当收缩压≥160mmHg且(或)舒张压≥110mmHg时，建议对持续性慢性高血压孕妇开始降压治疗(证据等级B)；当有合并症或肾功能损害时应更早降压治疗(收缩压≥150mmHg，舒张压≥100mmHg)。
慢性高血压孕妇理想的降压目标尚不清楚。考虑到子宫胎盘血流因素，降压不宜过低过快。因此，对于慢性高血压孕妇建议降压目标为：保持收缩压在120~160mmHg，舒张压在80~110mmHg(证据等级C)，有其他合并症时(如糖尿病或肾病)血压控制应更低。

解读：对于收缩压<160mmHg或舒张压<110mmHg或血压控制良好的慢性高血压孕妇，是否继续或停止使用降压药尚有争议。有研究表明，在妊娠早期停止或减少使用降压药物不会增加PE、胎儿生长受限和新生儿死亡的风险，但会显著增加重度高血压、早产和新生儿不良结局的风险[20-21]。因此，是否继续或停止用药应在孕妇知情的情况下予以个体化指导。慢性高血压孕妇常用的口服降压药物见表2。。

6.3.2急性重度高血压的控制急性重度高血压[收缩压≥160mmHg且(或)舒张压≥110mmHg]，应在30~60min内尽快给予降压药物治疗(证据等级B)。这是产科的一项重要质量控制指标。全面的病史和体格检查对于发现隐匿的继发性高血压至关重要，还应及时获得实验室检查结果，以帮助明确急性重度高血压的原因(合并PE还是血压加重)。

解读：需要指出的是，过度降低血压(收缩压<80mmHg)会导致孕妇大脑、心脏和胎盘低灌注。一项35项随机试验的系统回顾分析指出，没有哪种降压药物是治疗妊娠期急性重度高血压最有效的[22]。当一种降压药物的使用量达到最大剂量时，应更换另一种降压药物。用于妊娠期急性血压控制的降压药物见表3。

6.4慢性高血压孕妇使用低剂量阿司匹林的作用指南提出：有证据表明，前列环素和凝血素A2失衡与PE的发展有关，由于低剂量阿司匹林优先抑制凝血素进而抑制血小板聚集[23]，促使对阿司匹林预防PE的研究兴趣。因此，ACOG对PE高危孕妇的建议是：在妊娠12~28周期间，开始给予每日81mg阿司匹林治疗，并一直持续到分娩。因此，对于患有慢性高血压的孕妇，建议在妊娠12~28周期间(最好在16周之前)开始每日服用低剂量阿司匹林(81mg)，并持续到分娩(证据等级A)，妊娠28周后开始服用效果不好。应该注意的是，有胃肠道出血风险因素(如出血性疾病或消化性溃疡)的孕妇应避免使用。

6.5慢性高血压孕妇分娩时的注意事项慢性高血压孕妇分娩时应继续服用降压药，并密切监测血压。重度高血压合并心脏或肾脏损伤应邀请相应专科会诊。还应评估蛋白尿水平，有助于慢性高血压合并PE的鉴别诊断。

解读：一项回顾性队列研究表明，慢性高血压和慢性高血压合并PE孕妇第一产程较长，尤其是初产妇[24]。因此，应适当延长第一产程时间，以避免不必要的剖宫产。
慢性高血压孕妇镇痛或麻醉相关的问题目前尚未得到广泛研究。虽然高血压女性更容易发生交感神经阻滞，但硬膜外麻醉是安全的，即使是在分娩时发生严重高血压的情况下，硬膜外麻醉对新生儿结局或产妇状况也没有不良影响[25]。加之全身麻醉、插管和拔管可能会增加急性高血压加重的风险。因此，对于慢性高血压孕妇，除非有血小板减少等禁忌证，否则应采用硬膜外麻醉。

6.6如何鉴别慢性高血压和慢性高血压合并PE指南提出：慢性高血压孕妇在妊娠晚期血压升高时，很难与慢性高血压合并PE鉴别。产科医生应密切观察与PE有关的症状，并根据实验室检查来诊断，当红细胞压积升高(血液浓缩)、血小板减少、高尿酸血症、新发或加重的蛋白尿、血清肌酐升高、转氨酶升高时提示慢性高血压合并PE(证据等级C)。

6.7慢性高血压孕妇的分娩时机指南提出：慢性高血压孕妇分娩的时机尚缺乏可靠的证据。一项慢性高血压孕妇队列研究发现，不需要药物或药物控制良好的慢性高血压孕妇，妊娠37~39+6周分娩是平衡胎儿和孕妇风险的最佳选择[26]。

分娩孕周的选择取决于是否使用降压药物。对于无并发症或不需要降压药物维持治疗的慢性高血压孕妇，建议38周后尽快分娩；对于需要使用降压药物维持治疗，推荐在妊娠37周之后分娩(证据等级B)。高血压难以控制的患者(如需经常调整维持药物或服用药物已达最大剂量)，推荐晚期早产(34~36+6周)分娩。妊娠39周之后分娩会增加发展成PE的风险。

使用传统降压药不能控制的重度急性高血压患者或伴有严重表现的PE患者，应在妊娠≥34周后分娩。如有以下情况：无法控制的重度高血压、子痫、肺水肿、弥散性血管内凝血、新发或加重的肾功能不全、胎盘早剥和异常胎心监护时，建议均应在孕妇病情稳定后尽快分娩(证据等级B)。
妊娠34周之前伴有严重表现的慢性高血压合并PE孕妇，可考虑期待治疗到妊娠34周之后终止妊娠(证据等级B)。没有严重表现的慢性高血压合并PE孕妇，可考虑期待治疗到妊娠37周，并密切监测孕妇和胎儿情况(证据等级C)。

6.8对于慢性高血压孕妇产后的建议及考虑指南提出：孕妇产后(尤其是产后1~2周)血压往往较产前高[27]。妊娠期未接受降压治疗的孕妇产后可能需要给予降压治疗。重度高血压或合并PE也可能产后首次发生，因此，建议分娩后1~2周内在门诊随访或家中密切监测血压情况。
此外，产后几周内应调整降压药剂量，使收缩压≤150mmHg、舒张压≤100mmHg。产后使用某些常用药物可能会加重高血压，如非甾体抗炎药(NSAIDs)。

产后由于不需要考虑胎儿因素，选择使用的降压药物种类较妊娠期间更多。但应避免甲基多巴的使用，因为甲基多巴通常与抑郁症有关[28]，而产后是抑郁症易感性增加的阶段。

慢性高血压孕妇产后的治疗方案也可恢复到孕前治疗方案。一般来说，降压药物均可在孕妇哺乳期使用。由于β-受体阻滞剂(如阿替洛尔和美托洛尔)在母乳中浓度较高，而普萘洛尔和拉贝洛尔与血浆蛋白结合较高，在母乳中的浓度较低。因此，普萘洛尔和拉贝洛尔是母乳喂养产妇首选的治疗降压药物。另外，血管紧张素转换酶抑制剂(如依那普利和卡托普利)在母乳中的浓度很低，除非需要高剂量使用，否则这类药物可以在哺乳期间安全使用。虽然钙通道阻滞剂没有明显的副反应，且在母乳中的浓度较低，但这些制剂可能会减少乳汁的分泌。

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(中国实用妇科与产科杂志2019年9月第35卷第9期)

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