放射性皮炎诊疗专家共识

放射性皮炎又称辐射性皮炎，是由各种类型电离辐射(如α、β、γ、X射线等)照射皮肤黏膜引起的急性或慢性损伤，也是肿瘤局部放射治疗时最常见的并发症。国内对放射性皮炎的预防及诊断缺乏统一认识，现有治疗手段的合理性、有效性需更多循证医学证据来证实。为更好地指导中国放射性皮炎的规范化诊疗，通过参考大量的国内外文献，经专家反复研讨，制定中国放射性皮炎诊疗专家共识，供临床医师借鉴参考。

放射性皮炎的预防与治疗

(一)预防：

1．一般措施：

(1)健康教育：加强放射线工作人员或接受放疗患者个人安全防护措施，医务人员应严格掌握放疗适应证及总剂量。治疗过程中，教育、指导患者及家属参与护理活动，以缓解治疗的不适感、减少刺激并促进早期愈合。(2)日常护理：①保持放疗区域皮肤清洁和干燥；②用温水和温和手工皂清洗局部；③每天使用无香型、不含羊毛脂的保湿剂护肤2~3次/d，但在放疗前暂停使用；④避免使用温度过高的水、碱性物质、香水、含乙醇的消毒剂等刺激皮肤；⑤避免在放疗区域用机械剃须刀，建议用电动剃须刀以防止皮肤破损，并避免用须后水及相关制剂；⑥穿宽松吸汗衣物，减少对皮肤的摩擦，皮肤清洁时，选用柔软全棉毛巾，避免用力揉搓；⑦避免在皮肤皱褶处用粉类制剂，如玉米淀粉或婴儿爽身粉；⑧避免日晒，建议穿防紫外线衣服。

2．外用糖皮质激素(激素)：

由于缺乏有效的治疗手段，除常规护理外，外用药物是防治放射性皮炎的有效措施。建议外用激素预防重度放射性皮炎及减轻不适和瘙痒，提高舒适度。每次放疗后，于照射部位涂抹0.1%糠酸莫米松或1%氢化可的松乳膏等低至中效外用激素，1~2次/d。放疗期间和放疗结束后数周内定期外用激素可降低重度皮炎(糜烂)发生率。但应警惕激素不良反应。

3．其他外用药物：

预防放射性皮炎的细胞因子包括重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子、表皮生长因子等。预防性用磺胺嘧啶银可降低放射性皮炎的严重程度，金盏花软膏可减少≥Ⅱ级放射性皮炎的发生。不推荐用新鲜芦荟、三乙醇胺、硫糖铝、透明质酸预防放射性皮炎。临床用的多种药物和敷料，包括凡士林软膏、抗坏血酸、尿囊素、杏仁油、橄榄油、右泛醇、屏障膜、银尼龙敷料、有机硅的成膜凝胶敷料均缺乏高等级的循证医学证据。

4．全身性药物：

口服己酮可可碱(每次400 mg，每日3次)有利于减少放射性治疗后引起迟发性皮肤改变，如皮肤纤维化及皮肤坏死，但预防急性放射性皮炎效果与安慰剂类似。沙利度胺(每次100 mg，每日1次)可显著减轻皮肤黏膜反应，提高生活质量。也有小型随机试验评估了蛋白水解酶(木瓜蛋白酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶混合物)，抗氧化剂，锌补充剂，硫糖铝和姜黄素，但几乎无证据证明全身预防有效。

5．现代放疗技术：

随着现代放疗技术进展，精准放疗已逐渐取代传统放疗技术。先进的调强放疗(intensity modulated RT, IMRT)和容积旋转调强放疗(volumetric arc therapy, VMAT)采用精准定位、精准计划、精准照射方式，可明显减少靶区外正常组织的辐射，并能降低皮肤反应的发生率。一项多中心随机试验对纳入331例乳腺癌患者用IMRT进行术后辅助放疗，发现IMRT组患者出现糜烂比例显著低于常规放疗组。超分割放疗术在乳腺癌放射治疗的应用日益增加，较短疗程内以较高分级放射剂量提供等效总剂量，与标准分割疗法相比，可降低急性放射性皮炎，如瘙痒、色素沉着、疼痛发生率。

(二)治疗

1．急性放射性皮炎：

(1)Ⅰ级放射性皮炎：主要表现为轻度红斑、脱屑，大多数患者只需一般皮肤护理措施，如用亲水性润肤剂进行保湿，而不必用其他特殊治疗方法。中低效外用激素可有效控制瘙痒感，但抗组胺药一般不能减轻放射性皮炎引起的瘙痒。(2)Ⅱ~Ⅲ级放射性皮炎：治疗主要针对皮肤皱褶部位以及其他部位的糜烂，主要治疗措施包括预防皮肤继发感染以及糜烂部位护理。有研究显示，潮湿环境可加快伤口愈合速度，因此，可选择柔软、可吸收的硅胶泡沫绷带或水凝胶、水胶体敷料来治疗。这类敷料在移除时不会对创口和周围皮肤造成损伤。根据渗出的严重程度及时更换敷料，必要时联合外用药物。但迄今尚无随机对照试验对这些治疗进行比较。Ⅲ级放射性皮炎患者出现糜烂需要中断放疗，具体情况应视放疗部位及患者不适程度而定。Ⅱ~Ⅲ级皮炎患者创口应至少每周评估1次，对可疑继发感染需及时查血常规并合理使用抗生素。LED光疗具有抗炎、促修复及再生作用，可以用于减轻放射性损伤及修复性治疗。(3)Ⅳ级放射性皮炎：可出现全层皮肤坏死和溃疡，多由放疗科、皮肤科医师、护理人员的多学科团队治疗，治疗方法主要包括外科清创、全厚皮片移植、肌皮瓣或带蒂皮瓣移植，具体处理应视个人情况而定，必要时需终止放疗。对已感染或有潜在感染风险的伤口，应积极局部或全身使用抗生素；富血小板血浆可用于创面再生和修复。

2．慢性放射性皮炎：

最重要的预防方法是选择适当的放疗技术，避免对健康皮肤的不必要照射。研究显示，IMRT的应用可减少慢性放射性皮炎引起的皮肤萎缩、色素沉着和色素减退、皮肤硬结、皮肤溃疡、毛细血管扩张、纤维化、其他皮肤和皮下组织疾病。(1)慢性溃疡：由于电离辐射皮肤溃疡部位血运较差，保守治疗常难以治愈。部分溃疡可用特殊敷料治疗，如感染性伤口可用银离子敷料覆盖，而中等或大量渗出性伤口则需具有吸收性敷料，这种敷料不仅可避免溃疡区域受到严重感染，还可抑制分泌物大量产生。亲水性和亲脂性乳膏或软膏可单独使用或与敷料搭配以增强皮肤屏障功能。严重溃疡需要外科手术干预，包括从简单清创到对皮肤进行高级重建。此外，对于慢性难愈性皮肤溃疡以及疑似肿瘤病变可能需要进行组织病理学活检，明确诊断以排除继发皮肤肿瘤的可能。(2)皮肤纤维化：是放射性皮炎最严重、最难治皮肤并发症之一，其治疗包括创面护理、药物治疗、物理治疗、疼痛管理等多个方面。主动和被动活动(按摩)可有益于改善纤维化，有助于扩大活动范围及减少挛缩。单用己酮可可碱或与维生素E联合使用，可改善放疗诱导的皮肤纤维化，但放疗周期长短可影响治疗效果，通常需要至少2年可使皮肤纤维化得到显著改善。脉冲染料激光，点阵CO2激光和表皮移植是治疗放疗后纤维化的新方法，可阻止皮肤过度纤维化、诱导瘢痕正常重塑以及改善皮肤的柔韧性。(3)毛细血管扩张：对慢性放射性皮炎引起的毛细血管扩张治疗效果有限，脉冲染料激光证明是唯一有效的治疗方法。在一项回顾性研究中，11例乳腺癌患者放疗引起的毛细血管扩张经脉冲染料激光治疗后，均获得临床改善，取得满意疗效。

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