《肾癌骨转移临床诊疗专家共识（2021 版）》重磅发布，专家视角剖析共识亮点

骨转移是肾癌的常见转移部位，约 30％ 的转移性肾癌合并骨转移，超过 70% 的肾癌骨转移患者会出现骨相关事件（SREs）[1]，SREs 严重影响患者的生活质量，甚至可能缩短患者生存时间。因此，预防 SREs 的发生是肾癌骨转移治疗的主要目标之一。

近期，《肾癌骨转移临床诊疗专家共识（2021 版）》[1]（以下简称《共识》）重磅发布，为我国肾癌骨转移的规范诊疗提供了新的借鉴。为了及时传递学术前沿，让领域内临床医师了解《共识》重点内容，我们盛邀其牵头专家叶定伟教授接受采访，与大家分享肾癌骨转移领域的真知灼见。

共识要点

肾癌骨转移发生机制复杂，患者生存率低生活质量差

肾癌骨转移发生机制十分复杂，可能由于肾癌细胞与骨骼微环境相互作用，继而诱导免疫细胞活化，并释放促进肿瘤细胞转移的因子。当肾癌细胞转移至骨骼处时，可释放溶骨性细胞因子（如 PTHrP、白细胞介素 11、白细胞介素 6 等），刺激成骨细胞过度表达 RANKL（核因子-κB 受体活化因子配体，receptor activator of NF-κB ligand），而 RANKL 与破骨细胞前体细胞及破骨细胞表面的 RANK 结合后，可以导致破骨细胞的增殖以及活化，造成过度溶骨，而骨基质溶解又进一步释放促进肿瘤细胞生长的细胞因子（如 IGFs、TGF-β 等），从而形成恶性循环，继而发生破坏性的 SREs。

肾癌骨转移常发生于盆骨、肋骨、椎骨和四肢长骨的末端等 ，大多肾癌骨转移患者为多发性骨转移。其最常见的临床表现为疼痛，患者还可能出现病理性骨折以及脊髓压迫的症状。脊椎转移可压迫神经根引起患者放射性剧烈疼痛，严重压迫脊髓可致截瘫。患者广泛骨转移后可出现乏力、消瘦、贫血和低热等全身症状。骨转移症状如若不能得到有效控制，可引起患者痛苦、焦虑、抑郁、失望和孤独等心理问题，严重影响患者生活质量。此外，肾癌骨转移还会影响患者预后，尤其是多发骨转移的人群总生存时间更短，即使经过转移灶局部手术治疗，患者术后生存率仍会逐年降低。

早诊早治是关键，系统治疗结合局部治疗有效改善患者生存

早期诊断和治疗可减少或预防 SREs 的发生。肾癌骨转移主要依据病史、症状、体征和影像学检查进行临床诊断，仅在临床诊断有疑问时才行活检。其主要的检查方案包括放射性核素骨扫描（ECT）、X 线、CT、MRI、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）、骨穿刺活检、骨转换标志物等。

肾癌骨转移的治疗目标为预防或延迟 SREs 的发生，改善或缓解患者症状，改善生存质量的同时尽可能延长患者的生存时间。肾癌骨转移的治疗原则以系统治疗为基础，常用药物有抗血管生成靶向药物、免疫治疗药物、双膦酸盐类和地舒单抗等，在此前提下，结合局部干预，比如手术治疗或放疗。并且常需要泌尿外科、骨科、放疗科和内科等多学科专家共同协作为患者制定个性化治疗方案。对于有症状的多发骨转移患者，可在全身治疗的基础上联合局部治疗。对于多发骨转移合并内脏转移的患者，通常以全身治疗为主，必要时可以加用局部治疗减轻症状。局部治疗方式主要为无创或微创治疗，其主要原则为尽量不中断全身治疗。

专家视角

肾癌骨转移患者生存状况堪忧，MDT 综合治疗模式颇具指导价值

到 2020 年，全球约有新确诊肾癌患者 43.12 万例，死亡约 17.94 万例。骨骼是肾癌除肺部以外第 2 常见的转移部位，约 30% 的肾癌患者发生骨转移[1]。肾癌骨转移患者 SREs 的发生率约为 74%[1]，远高于乳腺癌、骨髓瘤以及前列腺骨相关事件的发生率，肾癌骨转移不仅降低了患者的生活质量，还严重影响到患者对系统性抗肿瘤治疗的依从性，缩短了患者的生存时间。与此同时，随着肾癌诊疗研究的进步，患者的生存时间逐渐延长，骨转移及骨相关事件的发生风险也随之增加。有研究显示，肾癌出现骨转移以后，患者平均生存时间为 12～28 个月[1]。发生 SREs 以后，患者的预期生存时间仅 10 个月[1]，因此早期诊断骨转移病变，积极采取预防与规范治疗，可以延缓和避免骨相关事件的发生，有助于提高患者的生存质量。然而现阶段临床对于肾癌骨转移的重视程度还远远不够。

随着患者对治疗有了更高的需求，肾癌骨转移采用了多学科综合治疗模式（MDT），为患者制定个体化的综合治疗方案。本次《共识》制定旨在通过规范肾癌骨转移的诊断和治疗，提高对于肾癌骨转移的控制率，降低肾癌骨转移的骨相关事件风险，同时减少骨相关事件对抗肿瘤治疗患者生活质量的影响。本版《共识》颇具亮点。对肾癌骨转移相关事件的发生的机制，疾病预防、疗效监测均进行了细致的描述，对临床医生更具指导意义，可以为临床医生提供更具体的诊疗参考。

早诊断、早治疗、早获益，地舒单抗造福万千肾癌骨转移患者

在药物的治疗方面，《共识》与时俱进，进行了更新。目前对于肾癌骨转移患者系统性治疗的药物主要是地舒单抗和双膦酸盐类的药物，地舒单抗是一种全人源化的、针对 RANKL 的单克隆抗体，可以抑制破骨细胞分化和活性，打破肿瘤骨转移恶性循环，抑制过度骨吸收，减少骨破坏。多项三期研究表明，对比双膦酸盐类药物，地舒单抗可以显著延长实体瘤骨转移患者首次 SREs 的发生时间，并显著降低 SREs 的累计发生次数[1]。对于合并骨转移的肾癌患者，如果患者的预期寿命大于三个月，骨转移确诊后，应立即开始给予骨改良药物治疗，推荐使用地舒单抗，它可以通过皮下注射给药，患者在门诊即可接受治疗，更为方便，而且地舒单抗不经过肾脏代谢，不需要通过监测患者肾功能情况调整剂量，对有肾功能不全的患者优先推荐使用地舒单抗，并且还有研究表明部分在接受唑来磷酸治疗后肾功能发生恶化的患者在改用地舒单抗后肾功能得到了有效改善[1]。

期待本次《共识》发布以后，为临床医生提供更为合理的肾癌骨转移多学科诊疗策略，提高我国肾癌骨转移诊疗水平。但与此同时，我们仍旧不能停下探索的脚步。目前我们推荐患者一旦发现有骨转移，就应该进行骨改良药物的治疗，但是关于药物的介入时机能否进一步提前，改良药物治疗的最佳时机等问题仍然值得我们进一步的探索。未来期待有更多的临床医生能够着眼于肾癌骨转移的防治难题，减少骨相关事件的发生几率，进一步延长肾癌骨转移患者的生存时间。

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