《2019年英国国家卫生与临床优化研究所成人高血压诊断和管理指南》解读

杨宁，李玉明

(泰达国际心血管病医院 高血压科，天津 300457)

【摘要】2019年8月28日，英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)发布了成人高血压诊断和管理指南。该指南延续了NICE一贯的简约风格，格式简洁、条目清晰、关注细节。针对血压的测量、高血压的诊断、心血管风险和靶器官损伤评估、降压治疗、血压监测和未来研究建议等方面作了推荐。该指南在高血压的诊断方面，强调了血压测量方法对诊断的重要性，将动态血压监测和家庭自测血压作为高血压诊断的必要条件。注重引导患者进行血压的自我管理，对我国临床实践具有借鉴意义。

【关键词】 英国国家卫生与临床优化研究所；高血压；指南

Comment on"2019 National Institute for Health and Care Excellence guideline hypertension in adults：diagnosis and management"

Yang Ning，Li Yuming

(Department of Hypertension，TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin 300457，China)

【Abstract】On August 28，2019，the recent National Institute for Health and Care Excellence(NICE)guideline represents a major advance for the diagnosis and management of hypertension in adults.Continuing the NICE's style，the guideline has a concise format，clear entries and attention to details.The guideline makes recommendations for blood pressure measurement，diagnosis of hypertension，assessment of cardiovascular risk and target organ damage，antihypertensive therapy，blood pressure monitoring，and future research.In terms of the diagnosis of hypertension，the guideline emphasizes the importance of blood pressure measurement methods for diagnosis and regards ambulatory blood pressure monitoring and home blood pressure measurements as necessary conditions for the diagnosis of hypertension.The guideline focuses on guiding patients to self-manage their blood pressure，which has reference for clinical practice in China.

【Key words】National Institute for Health and Care Excellence；Hypertension；Guideline

2019年8月28日，英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excel lence，NICE)发布了成人高血压诊断和管理指南(以下简称2019 NICE指南)[1]。这是距2011年NICE成人高血压诊断和管理指南后的首次更新。该指南延续了NICE一贯的简约风格，格式简洁、条目清晰、关注细节。针对血压的测量、高血压的诊断、心血管风险和靶器官损伤评估、降压治疗、血压监测和未来研究建议等方面作了推荐，并针对每一项推荐的依据作了叙述性说明。

1、血压的测量

2019 NICE指南的亮点之一是强调了体位性低血压人群的血压测量方法。推荐合并2型糖尿病、伴有体位性低血压症状或年龄≥80岁的人群测量坐位和立位血压。并对血压测量的标准化和环境要求加以说明。

(1)确保测量血压的人员接受了充分的培训。

(2)使用经过验证的电子血压计，并定期校准。

(3)在诊室或家中测量血压时，测量者要在一个放松、温和环境中，采取坐位，手臂需放于支撑物上，选择合适尺寸的袖带，测量时保持安静。

(4)如果脉搏不规律(如心房颤动)，自动血压测量设备可能无法准确测量血压。因此，在测量血压之前，需先触诊桡动脉或肱动脉，如果脉搏不规律，建议通过肱动脉听诊手动测量血压。

(5)伴有体位性低血压症状(跌倒或体位性头晕)的患者需测量卧、立位血压。先测量平卧位或坐位血压，再测量患者站立至少1 min后的血压。当患者站立位时收缩压下降≥20 mmHg，建议重新评估降压药物。如果体位性低血压症状持续存在，考虑转诊至专科治疗。

2、高血压的诊断

2019 NICE指南对高血压的诊断进行了更新，强调了血压测量方法对诊断的重要性。该指南认为单靠诊室血压并不能充分诊断高血压。强调将动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)和家庭自测血压(home blood pressure moni toring，HBPM)作为高血压诊断的必要条件。推荐ABPM作为诊断高血压的首选方法。需结合诊室血压和ABPM日间平均值或HBPM平均值来确诊高血压。具体推荐如下[其中，(1)~(6)为2019 NICE指南更新推荐内容，(7)~(12)沿用了2011版或更早版本的推荐]。

(1)诊断高血压时，应测量双臂的血压。如果双臂血压差值>15 mmHg，需重复测量。如果在第2次测量中，双臂血压差值仍保持在15 mmHg以上，则以后的血压测量中以较高侧血压值为准。

(2)如果诊室测得的血压≥ 140/90 mmHg，应进行第2次测量；如果第2次测量与第1次差别较大，则需测量第3次，将最后2次测量中的较低血压记录为诊室血压。

(3)如果诊室血压为140/90 mmHg~180/120 mmHg，需进行ABPM以确诊高血压。

(4)如果无法进行ABPM或患者不能耐受，需进行HBPM以确诊高血压。

(5)在等待确诊高血压的同时，需评估靶器官损伤，使用心血管风险评估工具对心血管风险进行正式评估。

(6)下述情况可确诊高血压:诊室血压≥140/90 mmHg，且ABPM日间平均值或HBPM平均值≥135/85 mmHg。

(7)使用ABPM诊断高血压时，确保在患者清醒时间内(如08:00-22:00)每小时至少测量2次血压。使用至少14次患者清醒时间内血压的平均值来确诊高血压。

(8)使用HBPM诊断高血压时，有下列注意事项:患者测量血压时取坐位；连续测量2次，2次间隔至少1 min；每天记录2次血压，最好是在早上和晚上。此外，血压连续记录至少4 d，最好7 d。去除第1天的测量值，用剩余所有测量值的平均值来确诊高血压。

(9)如果未诊断高血压，但有靶器官损伤的证据，建议对靶器官损伤的其他原因进行筛查。

(10)如果未诊断高血压，需在接下来的每5年至少测量1次诊室血压，如果患者的诊室血压接近140/90 mmHg，可考虑增加测量频次。

(11)未诊断过高血压或肾病的2型糖尿病成人患者，建议至少每年测量1次血压，并预防性进行强化生活方式干预。

(12)有继发性高血压征象和症状的患者，可

考虑高血压专科会诊。

3、心血管风险和靶器官损伤评估

2019 NICE指南的亮点是强调了肾脏损伤的评估。推荐所有高血压患者进行尿蛋白水平检测，计算尿白蛋白/肌酐比，检测血肌酐水平，计算肾小球滤过率。另外，推荐以糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)代替血糖监测。具体推荐如下[其中，(1)~(2)沿用了2011版或更早版本的推荐，(3)~(4)为本指南更新的内容]。

(1)应用标准心血管风险评估方法评估高血压患者的预后和选择治疗方案，包括高血压和其他可调整的心血管危险因素。

(2)使用诊室血压评估心血管病风险。

(3)所有高血压患者需检测尿蛋白水平，计算尿白蛋白/肌酐比，并检测是否存在血尿；需进行HbA1c、电解质、血清肌酐、总胆固醇和高密度脂蛋白水平检测，计算肾小球滤过率；建议行眼底检查，以明确是否存在高血压视网膜病变。

(4)建议高血压患者行12导联心电图检查。

4、生活方式干预

与2011版指南相比，2019 NICE指南强调了限制饮酒和低钠饮食对高血压患者的重要性。推荐对疑似或诊断为高血压的成人提供生活方式建议，并定期回访。

(1)询问饮食和运动情况，为患者提供适当的指导和书面或视听材料。

(2)询问饮酒情况，鼓励高血压患者减少饮酒量。

(3)防止过量摄入咖啡和其他富含咖啡因的食品。

(4)通过减少钠盐摄入或使用替代钠盐，鼓励人们保持低钠饮食。

(5)不推荐将钙、镁或钾补充剂作为降低血压的一种方法。

(6)向吸烟者提供戒烟建议和帮助。

5、启动降压药物治疗的时机

2019 NICE指南针对启动降压药物治疗的时机做了全面的更新。建议医生与患者讨论他们的心血管病风险及其治疗方案，并在开始使用降压药物前解释风险和获益。无论患者是否选择药物治疗，都需继续提供生活方式建议并支持他们改变不良生活方式。该指南特别强调，对于任何年龄的体弱或多种合并症的患者，需根据临床情况判断是否启动药物治疗。

(1)任何年龄的2级高血压患者，除提供生活方式干预外，应启动降压药物治疗。

(2)年龄<80岁的1级高血压患者，如具有以下任意一项，除生活方式干预外，应启动降压药物治疗:靶器官损伤、心血管病、肾病、糖尿病、10年心血管病风险≥10%。

(3)年龄<60岁，估计10年心血管病风险<10%的1级高血压患者，除生活方式建议外，应启动降压药物治疗。需注意，10年心血管病风险可能低估心血管病的终身发病概率。

(4)年龄≥80岁，诊室血压>150/90 mmHg的患者，除生活方式建议外，应考虑启动降压药物治疗。

(5)年龄<40岁的成人高血压患者，应对其高血压继发性原因进行专业评估，并详细评估其长期治疗的获益和风险。

6、血压随访监测

与2011版指南相比，2019 NICE指南在血压随访监测方面作了全新推荐。强调了诊室外血压测量(ABPM和HBPM)和对患者进行电子血压计使用技能方面培训的重要性。

(1)推荐使用诊室血压来监测高血压患者对生活方式干预或药物治疗的反应。

(2)合并2型糖尿病、伴有体位性低血压症状、年龄≥ 80岁的高血压患者，建议测量坐位和立位血压。伴有明显体位性血压下降或体位性低血压症状的患者，降压目标值需要基于立位血压。

(3)选择自我监测血压的高血压患者，建议行HBPM。

(4)有白大衣性高血压或隐匿性高血压的患者，除了测量诊室血压外，还应考虑ABPM或HBPM。需注意的是，ABPM和HBPM的测量值较诊室测量值低5 mmHg。

(5)对于进行HBPM的患者，对其提供使用家庭血压计的技能培训和建议，以及血压不达标时的应对方法。

7、降压目标值

指南委员会认为，目前没有证据阐明降压治疗应该基于心血管病风险还是血压目标值。在缺乏循证医学证据的情况下，2019 NICE指南建议将重点放在血压目标值上，针对不同年龄的高血压患者降压目标值作了更新。并强调，对任何年龄的体弱或多种合并症的患者，要根据临床情况进行判断。

(1)年龄<80岁的高血压患者，将诊室血压降至140/90 mmHg以下并维持该水平。

(2)年龄≥80岁的高血压患者，将诊室血压降至150/90 mmHg以下并维持该水平。

(3)当使用ABPM或HBPM监测高血压患者对治疗的反应时，采用患者清醒时间内的平均血压水平，并使血压控制在以下水平:80岁以下成年人≤ 135/85 mmHg，80岁及以上成年人≤145/85 mmHg。

(4)建议每年为成人高血压患者提供医疗管理服务，帮助其监测血压，了解其生活方式、症状和药物服用情况。

8、高血压药物治疗方案

在高血压药物治疗方面，2019 NICE指南从起始治疗，到后续的第2步、第3步、第4步治疗方案均进行了更新。并针对难治性高血压患者螺内酯的使用和肾功能、电解质监测等方面加以强调。

8.1起始治疗

(1)伴有2型糖尿病的成人高血压患者(不论年龄和种族)、年龄<55岁的成人高血压患者(除非洲黑种人或非洲裔加勒比家族以外)，首选血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)。

(2)如ACEI不耐受(如出现刺激性咳嗽)，可使用ARB。

(3)勿联合使用ACEI与ARB。

(4)年龄≥55岁且不伴有2型糖尿病、非洲黑种人或非洲裔加勒比家族且不伴有2型糖尿病的高血压患者，初始降压选择钙通道阻滞剂(calcium channel blocker，CCB)。

(5)如CCB不能耐受(如出现水肿)，可使用利尿剂如噻嗪类药物。

(6)如有心力衰竭的证据，应加用利尿剂(如噻嗪类药物)，并遵循NICE关于慢性心力衰竭的指南建议。

(7)如准备使用或调整利尿剂治疗方案，噻嗪样利尿剂(如吲达帕胺)优于噻嗪型利尿剂(如苄氟噻嗪或氢氯噻嗪)。

(8)对于已经使用苄氟噻嗪或氢氯噻嗪且控制良好的高血压患者，维持目前的治疗。

8.2第2步治疗

(1)如在接受起始ACEI或ARB治疗后血压不达标，可联合使用以下1种药物:CCB或噻嗪类利尿剂。

(2)如在接受起始CCB治疗后血压不达标，可联合使用以下1种药物:ACEI或ARB或噻嗪类利尿剂。

(3)如不伴有2型糖尿病的非洲黑种人或非洲裔加勒比家族患者接受起始治疗后血压不达标，应优先联合使用ARB(优先于ACEI)。

8.3第3步治疗

(1)在考虑进入下一步治疗之前，需确保已服用药物至最佳耐受剂量。另需评估患者依从性。

(2)对于接受第2步治疗仍不达标的高血压患者，可提供以下药物组合:1种ACEI或ARB、1种CCB和1种噻嗪类利尿剂。

8.4第4步治疗

(1)如患者联合服用ACEI或ARB、CCB和噻嗪类利尿剂的最佳耐受剂量后血压仍不达标，则视为难治性高血压。

(2)在考虑下一步治疗之前，建议行ABPM或HBPM确认诊室血压测量值。另需评估是否存在体位性低血压和患者的依从性。

(3)对确诊为难治性高血压的患者，可考虑加用第4种降压药物或寻求专家建议。

(4)血钾≤4.5 mmol/L的难治性高血压患者，第4步治疗建议加用低剂量螺内酯。在肾小球滤过率降低的人群中使用螺内酯要谨慎，以避免高钾血症。在开始治疗后1个月内监测其血钠、血钾和肾功能，并酌情定期复查。

(5)血钾>4.5 mmol/L的难治性高血压患者，第4步治疗可以考虑使用1种α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。

(6)如果难治性高血压患者服用4种药物的最佳耐受剂量后，血压仍然不达标，请寻求专家建议。

9、未来研究建议

作为2019 NICE指南更新的一部分，指南委员会保留了2011版指南中心房颤动患者自动血压监测和40岁以下成年人起始干预阈值的研究建议。新增了80岁以上人群最佳血压控制目标的研究建议。同时，提出了放松疗法在减少高血压患者心血管不良事件、改善生活质量、急进性高血压专科干预和血压目标值等方面的研究建议。

与近年欧美指南相比[2，3]，2019 NICE指南在降压目标值方面趋于保守，仍然固守诊室血压140/90 mmHg这一标准。但在高血压的诊断方面有所突破，强调了血压测量方法对诊断的重要性，将ABPM和HBPM作为高血压诊断的必要条件。

总体来说，2019 NICE指南更加注重引导患者进行血压的自我管理。对血压测量方法进行了详细的推荐，并强调对患者进行血压计使用技能培训和生活方式干预，这对我国临床实践具有重要借鉴意义。我国高血压现患人数高达2.7亿，整体治疗控制状态亟需改善。这仅仅依靠医务工作者是远远不够的。应积极开展高血压相关的科普教育，倡导和促进健康生活方式，提高全人群健康素养。唯此，方可实现控制高血压、减少心血管病发生及死亡的目标。

参考文献

[1]National Institute for Health and Care Excellence.Hypertension in adults:diagnosis and management[EB/OL].(2019-08-28)[2020-08-03].

[2]王鸿懿.2018欧洲高血压防治指南解读[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2018，10(10):20-27.

[3]喜杨，孙宁玲.2017美国成人高血压预防、检测、评估及管理指南介绍[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2017，9(11):14-28.

《中国医学前沿杂志(电子版)》2020年第12卷第8期

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