宫颈癌诊断与治疗指南

宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率排名第二的肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有新增病例53万，约25万女性死于宫颈癌，其中发展中国家占全球的80％。西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率正缓慢下降。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。

一、临床分期

宫颈癌分期一般采用国际统一标准，FIGO分期，见下表1。

1、分期前检查

治疗前应全面检查及评估患者病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常规检查：1）宫颈活检；2）妇科检查是临床分期的主要依据；3）分期为ⅡB期以上或有相关的临床症状或必要时，需进行膀胱镜等检查；4）血鳞状上皮细胞癌抗原SCC、CA125检查；5）上下腹、盆腔超声和胸片、心电图、盆腔及上下腹MRI或CT，建议ⅠB1期以上进行PET-CT检查；6）宫颈HPV定性或定量检测；7）可检测相关肿瘤基因。

2、手术分期

对于ⅠB2、ⅡA2~ⅣA期的患者可采用手术分期（2b级证据）。进行腹膜外或腹腔镜的盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样。根据淋巴结有无转移决定下一步治疗方案。

二、治疗

1、基本原则

原则上早期宫颈癌以手术治疗为主，中晚期宫颈癌以放疗为主，化疗为辅。放疗适用于各期宫颈癌。手术治疗适用于分期早于ⅡB期（不含ⅡB期）的患者。化疗广泛适用于宫颈癌治疗，主要以铂类（主要是顺铂）为基础的单药或联合化疗。

2、手术分型

可采用Querleu-Morrow（QM）分型和Piver分型，腹腔镜手术已广泛应用于宫颈癌手术。

3、宫颈癌放疗

一般性原则

宫颈癌放疗包括远距离体外照射（体外照射）和近距离腔内照射（后装治疗），两者针对的靶区不同，外照射主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，后装治疗主要照射宫颈癌的原发病灶区域。

体外照射

主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，要求在5~6周内完成，尽量避免照射时间延长。不能以任何体外照射方式替代后装放疗。

后装治疗

主要照射宫颈癌的原发区域。以传统二维后装系统为主，探索图像引导的三维后装治疗。

各期宫颈癌的放疗

ⅠA1期宫颈癌的放疗主要以后装腔内治疗为主，如果宫颈锥切标本无淋巴脉管受侵，可单独行后装治疗，宫颈锥切标本有淋巴脉管受侵，后装治疗±盆腔外照射，A点总剂量75~80Gy。

ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期宫颈癌的放疗采用盆腔外照射+后装治疗，盆腔外照射40~50Gy，后装治疗+外照射给予A点剂量75~80Gy。

ⅠB2、ⅡA2、ⅡB~ⅣA期宫颈癌放疗前必须进行盆腔淋巴结情况的评估，建议用影像评估或手术评估确定放射野，盆腔40~50Gy的体外放射剂量，局部病灶可以在图像引导下加量5~10Gy。

ⅣB期宫颈癌的放疗为姑息性治疗，剂量基本同ⅣA期宫颈癌，但由于有直肠或膀胱侵犯，应尽量采用个体化原则进行治疗。

术前放疗

通常使用后装治疗，剂量一般为全程腔内放疗剂量的1/3~1/2，为全程后装治疗和/或体外照射剂量的1/2。

术中放疗

尤其适用于在既往放疗体积内发生复发病灶的患者。

术后放疗

主要针对有术后高危或中危因素的患者。无腹主动脉旁淋巴结转移，进行盆腔照射；有腹主动脉旁淋巴结转移，则需进一步检查有无远处转移。若采用调强等立体照射技术，盆腔剂量可以给予50~55Gy，腹主动脉旁淋巴引流区也应在（50±5）Gy。

4、宫颈癌化疗

宫颈癌化疗以顺铂（DDP）为基础的联合化疗或单用DDP化疗为主。主要适用于：同步放化疗、姑息化疗和新辅助化疗。

宫颈癌初治病例应首选紫杉醇+顺铂（TP方案）或顺铂单药方案，也可选用氟尿嘧啶+顺铂（FP方案）、紫杉醇+卡铂（TC方案）、拓普替康+顺铂、博莱霉素+长春新碱+顺铂（BVP方案）。

复发性宫颈癌既往未化疗者首选TP方案；曾使用过顺铂者首选TC或拓普替康+顺铂方案。

宫颈癌新辅助化疗主要用于ⅠB2或ⅡA2期，即肿瘤直径＞4cm的局部晚期宫颈癌术前化疗，一般2~3个疗程。

三、术后补充治疗

宫颈癌初始手术治疗的患者，应根据术后病理决定是否需要补充治疗。

1、高危因素

存在以下任何一个高危因素术后均需补充放疗：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性或宫旁组织阳性。术后补充盆腔放疗+铂类同步化疗（1类证据）±阴道近距离放疗。

2、中危因素

推荐按照Sedlis标准补充盆腔放疗±铂类同步化疗。

3、腹主动脉旁淋巴结阳性

进行PET-CT检查明确有无其他转移。对于有远处转移的患者，只要有指征就应在可疑部位取活检以明确诊断，活检阴性者应接受针对腹主动脉旁淋巴结放疗+以铂类为基础的同步化疗+盆腔放疗±近距离放疗，活检阳性者应接受全身化疗和个体化放疗。

四、复发性宫颈癌的治疗

1、局部复发的治疗

既往无放疗史或复发灶位于既往放疗野外，可手术切除病灶，再进行放疗+含铂方案化疗±近距离放疗。

针对既往有放疗史或病灶位于既往放疗野内

中心性复发可选择：1）盆腔器官切除术（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±放化疗；2）病灶直径＜2cm并经仔细评估的病例，进行广泛性子宫切除术或近距离放疗。

非中心性复发可选择：1）切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗；2）针对肿瘤局部的放疗±化疗；3）化疗；4）支持治疗。

2、远处复发的治疗

复发灶为多病灶或无法切除者，选择化疗和支持治疗。病灶可切除者选择：病灶切除，依术中情况进行放疗；化疗。

五、随访

1、时间间隔

治疗结束6个月内，每2个月1次；第1-2年，每3个月1次；第3-5年，每6个月1次；5年以后，每年1次。

2、随访内容

包括全身体格检查、妇科检查及鳞癌抗原、细胞角蛋白等肿瘤标志物检测和宫颈或阴道残端细胞学、人乳头瘤病毒检查，必要时行阴道镜检查和病理活检，胸片、胸部CT，盆腔MRI、超声，全身浅表淋巴结超声检查。

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